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手足口病个案调查表 编号：□-□□□ （省辖市车牌第一字母+流水号） 调查单位： 是否报传染病卡？(1)否 (2)是，卡号□□□□□□□□ 一、一般情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 ①散居儿童幼托儿童学生其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 省市 地市 县区 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期 年 月 日 2．初诊日期 年 月 日； 初诊单位 单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级 初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期 年 月 日，入院诊断