脑血管病詹丽璇.pptVIP

思考题 一 男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识障碍1小时来诊。途中呕吐胃内容物一次 患者有高血压病史3年 入院查体：浅昏迷，血压180/110mmHg，双眼向左凝视，颈硬，痛刺激左侧肢体有不自主活动，右侧肢体未见活动，右下肢病理反射阳性 头颅CT显示左基底节区高密度病灶 请定位定性,依据是什么 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% ①动脉瘤:粟粒样动脉瘤约占75%, 年发病率6/10万 ②血管畸形:动静脉畸形约占10%, 多见于青年人 ③其他:Moyamoya病: 占儿童SAH的20%，颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 病因 发病年龄： 动脉瘤破裂多发生于40~60岁 动静脉畸形常在10~40岁发病 临床表现 2. 发病诱因--激动\用力\排便等 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重 脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状 2~3w自行消失 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 动脉瘤的定位症状 癫痫发作 伴轻偏瘫\失语视野缺损等局灶体征 有定位意义 临床表现 动静脉畸形的定位症状 4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 ②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA 临床表现 ④ 5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变, 2~3w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 AVM的 DSA表现 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期 缩短\高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT DSA可鉴别(表8-2) 表8-4 SAH与脑出血的鉴别要点 洗肉水样 均匀一致血性 脑脊液 脑实质内高密