口腔健康状况与口腔知识调查问卷.docVIP

口腔健康状况及口腔知识调查问卷 您好！我们最近正在做一个有关口腔健康的调查，我们非常感谢您能够支持我们这次调查活动。填写本调查表的朋友均有机会获得一次免费洁牙的机会，请您如实填写联系方式！?? ?? 您的年龄： 性别： 联系方式： 1.您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？ ??? (1)是(2)否 ??? 2.您在过去的一年里，是否发生过需要口腔医疗急救的情况？ ??? (1)是(2)否 ??? 3.您对自身口腔健康状况的判断： ??? (1)健康无病(2)轻度疾病 ??? (3)重度疾病(4)自己不清楚 ??? 4.您对自身口腔医疗是否需要评估？ ??? (1)不需要(2)虽有不适但能忍受 ??? (3)需要(4)自己不清楚 ??? 5.您的牙龈是否出血？ ??? (1)经常出血(2)偶然出血(3)过去有过出血(4)刷牙时出血(5)不出血(6)不清楚 ??? 6.您是否定期进行口腔健康检查？ ??? (1)是(2)有时做(3)不检查(4)每年一次 ??? 7.在过去的一年里，您到医疗机构口腔科看过几次口腔疾病？ ??? (1)从未看过(2)1次 ??? (3)2次(4)3次以上 ??? 8.您患口腔疾病为什么没有治疗？ ??? (1)无口腔科医师(2)工作太忙没时间(3)牙齿好坏