武汉市公立医疗机构医院评价标准(9.20).xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 ①出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格，并有大型设备上岗证 ②CT操作技术人员应持有大型设备上岗证。从事影像技术工作人员应是影像专业的毕业生 ③对摄影质量要有规定和要求，普通X线甲片率≥70%，废片率≤3%；CR、DR、CT的甲片率≥95%，要有对质量失控的处理与改进的措施，同时要有文字记录 查监测资料。 洗手处应张贴洗手流程图。应使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾。重点科室/部门洗手池应使用非手触式水龙头开关；治疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂。 1项不合要求扣1分，消耗量不能满足临床需要1项扣1分 ①操作不规范扣0.5分；②1项未按要求更换扣0.5分；③操作不正确扣0.5分；④无记录或记录不规范扣0.5分。 附件 查看现场及文字资料和实物。 ①开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施，以及医院感染暴发的调查并总结反馈；②院感科（办）参与抗菌药物临床应用管理工作，开展细菌耐药监测，定期向临床反馈，并根据本院细菌耐药现状和病原体特点，提出指导意见；开展多重耐药菌监测并指导临床采取控制措施；③组织开展现患调查，了解医院感染变化情况；④开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理。 ①未按要求开展医院感染监测缺1项扣1分（未开展目标性监测扣2分）；②有监测无总结分析及反馈1项扣1分，无整改措施扣1分；③1名医护人员未掌握扣0.5分，未开展调查及职业暴露的监测扣1分。 ①现场查看；②查过去本年度内近3个月全院洗手液、手消毒剂和擦手纸巾的消耗量。 现场随机抽考2名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情况。 ①②③现场查看，查相关记录；④查看登记记录。 ①吸痰时严格无菌操作；②重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；③对危重患者须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；④加强对插管患者的护理防止感染发生，并做好记录。 检查单位： 检查时间： 检查专家： 15 2 现场查看 2.2提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 3 ①诊断报告书写符合规范、准确，有上级医师复核报告并审核签字 ②坚持集体阅片制度，每天召开疑难病例讨论会，每月召开随访及追踪读片会，每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录，整改措施到位。建立与临床诊断的复核制度，并有记录 ③常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤24小时；CT检查项目报告时间≤48小时（以照片记录时间为准） ④普通X线片或CR(DR)、CT阳性率≥70%，并有分析记录 2.3严格执行从业人员资质，规范技术操作，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 ①有执业医师资格但无大型仪器上岗证出具报告的扣0.5分。完全无资质的人员出具报告扣1分。 ②是影像专业毕业，但无大型仪器上岗证的扣0.5分。完全不符合要求的扣1分。 ③摄影质量不符合要求的扣0.5分。无文字记录扣0.5分 2.4加强辐射环境保护，要求工作人员职业健康防护符合规定。 2.5科室质量与安全管理 4 ①成立由科主任与技师长等组成的质控小组，定期对图像质量和诊断报告质量控制进行检查，并有记录 ②建立各级人员岗位责任制度，制订各种机器的操作规范。 ③建立设备使用、交接班及维修保养制度，并有记录 ④建立放射医疗应急预案制度，处理突发医疗事件，并有记录 ①查看记录 ②现场查看 ③查看记录 ④查看记录 ①无记录扣1分。 ②无岗位职责制度扣1分。 ③无使用、维修保养记录扣0.5分，无交接班记录扣0.5分。 ④无预案扣1分 3.超声科质量管理与持续改进 3.1超声室工作能满足临床需要 ①B超室正常开展工作，仪器配备能满足临床需要，危重抢救病人能到床边做床边B超检查。②提供24小时急诊普通B超服务。③B超机必须由专人保管,定期检测，避免故障，做好仪器检测、保养、维修记录。 ①现场查看 ②现场查看 ③现场查看 ①不能开展工作扣1分，不能到床边做B超扣0.5分。 ②不能提供24小时急诊普通B超检查扣1分。 ③无相关记录扣1分，记录不全扣0.5分 3.2B超室分区合理，就诊流程清晰，有保护患者隐私的措施 ①B超室有独立分诊空间，一患者一诊室。②候诊区有休息座位，有分诊医护人员指导患者排队等候、分诊，避免拥挤杂乱。③超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场。 ①现场查看 ②现场查看 ③现场查看，询问患者 ①不符合要求扣1分。 ②不能提供休息座位扣0.5分，无分诊人员扣0.5分。 ③无保护隐私设备扣0.5分，异性检查无家属或其他医务人员在场扣0.