05糖尿病周围神经病变中医诊疗方案.docVIP

糖尿病周围神经病变中医诊疗方案 一 概 述 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheralneuropathy,DPN)，是糖尿病（DM）所致神经病变中最常见的一种，发病率在30％-90％，其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按其临床表现分为双则对称性多发神经病变及单侧非对称性多发神经病变。该病早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难治性神经损伤。其发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为其发生与多种因素相互作用有关：①血管病变：主要是DM微血管病变，导致神经组织缺血、缺氧； ②代谢紊乱：高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；③神经生长因子减少； ④尚与遗传因素、自身免疫功能及血液流变性改变有关。其流行病学特点是：①性别差异不明显，男女几乎相当；②患病年龄7岁-80岁不等，随年龄的增长患病率上升，高峰见于50岁-60岁组；③患病率与病程关系不明显， 2型DM患者中约有20％的神经病变先于糖尿病证状的出现；④患病率与糖尿病病情严重程度无明显关系；⑤糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显高。 根据DPN的不同病理机制、临床表现分别归属于“麻木”、“血痹”、“痛证”“痹证”、“痿证”等病症范畴,认为本病是消渴日久,耗伤气阴,阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证，主要病位在脉络筋肉，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀血征象为标。 二 病因病机 1 病因病机 糖尿病性周围神经病变的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变，既可单独在糖尿病性神经病变的发生发展中起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也可互结为果。就临床实际情况来看，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”，又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变；而以实为标，痰及瘀血，阻滞经络。 2 病机演变 DPN病机是动态演变的过程,基本上随着糖尿病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变, 阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造本病的主要原因。DPN病位主要在肢体络脉，以气虚、阴虚或气阴两虚为本,或由此导致肢体络脉失荣而表现为以虚为主的证候，或由此导致的脏腑代谢紊乱产生的病理产物瘀血、痰浊相互交阻,留置于络脉,表现为本虚标实之候，但无论是以虚为主还是本虚标实之候，瘀血以其不同的程度而贯穿DPN整个病程的始终。 三 诊 断 1 临床表现 1.1 症 状：常见肢体对称性疼痛或/和感觉异常。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深 处，似在骨髓深部，或剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，痛每于夜间就寝后数小时加重，白天或行走后减轻；感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝以上，分布如袜子与手套样，感觉常减退。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科氏关节病（Charcot arthropathy）及腱反射障碍。 1.2 体 征：四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退，跟腱反射、膝反射常减弱或消 失；上肢肌腱反射消失为多见而严重；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显；另有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽等表现。 2 理化检查 较客观的实验室检查包括物理学检查、感觉定量试验（quantitative sensory testing QST）和神经传导速度（nerve conduction studies NCS）。 2.1 腱反射及震动觉的检查：糖尿病周围神经病变的患者早期出现腱反射尤其是下肢远端反射（踝反射）的消失。国外有些临床指南提倡将这两项检查作为检测指标，但正常老年人也可以出现对称性下肢远端震动觉的消失，缺乏特异性。 2.2 S-M单丝触觉试验（Semmes－Weinstein 5.07/10g momofilament，SMWE）：用S-M单丝轻触其皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g。检查时在患者双足背皮肤无甲处各触碰4次，记录未能感知的次数，≥5次者很可能患有糖尿病周围神经病变。 2.3 神经传导速度：感觉神经传导速度（SNCV）减慢最为敏感，下肢重于上肢，远端重于近端。运动神经传导速度（MNCV）减慢出现较晚，诊断意义较大。 2.4 其 他：体感诱发电位的改变可以反应轴突、Schwann细胞受损情况，以及中枢传导径路上的损害，是检测周围神经病变的