人工关节置换术后人工关节松动的原因.pdfVIP

中华关节外科杂志（电子版）2007 年8 月第1 卷第3 期 Chin J Joint Surg（EIectronic Version ），August 2007 ，VoI. 1，No. 3 ·综述 · 人工关节置换术后人工关节松动的原因 杜开利 马若凡 丁悦 人工关节置换术是治疗关节严重残疾的主要手段之一，每年接受手术的患者达数十万人。许多患者重建了关节功能，避 免或减少了残疾程度，提高了生活质量和工作能力。但同时也出现了不少并发症，相当多的患者置换人工关节后出现了中、 远期的人工关节松动，导致疼痛和功能障碍，需要再次手术。导致人工关节松动的原因有很多，主要有感染、假体- 骨组织界 面的微动磨损、过早过剧烈功能锻炼、手术方式及操作技术失误、原有关节病变加剧、人工关节的材料、生物力学设计、加工工 艺不完善、患者年龄过大、体质情况差等。现就晚期感染、微动磨损等主要原因进行阐述。 一、人工关节置换术后感染 人工关节手术后发生感染是极其严重的并发症，诊断、治疗困难 。按术后感染出现的时间（FitzgeraId 分类标准）分为： （1）急性感染，术后3 个月内发生感染，多与血肿有关；（2 ）延迟感染，术后3 ~ 24 个月之间发生的感染，多为术中污染所致； （3 ）晚期感染，术后24 个月后发生感染，由血源扩散造成，各感染发生率约占1/ 3 。以往认为，假体植入后晚期感染是各类人 工关节假体植入术后松动的最主要的原因［1，2 ］。 ［3 ］ NayIor 等 指出以生物材料为中心的感染（biomateriaI-entered infection ，BCI ）有以下特征：（1 ）细菌粘附到生物材料表面 及邻近的组织是发生BCI 的初始动因；（2 ）宿主体内组织细胞暂时或持续地不能覆盖生物材料表面，因而有利于细菌粘附和 BCI 的进一步发展；（3 ）引起BCI 的细菌常常是多源的；（4 ）在BCI 的发生中，细菌和生物材料间的相互作用具有特异性. 表现 为同种细菌对不同的生物材料具有不同的粘附率，不同种细菌对同种的生物材料也具有不同的粘附率；（5 ）BCI 中，由于在生 物材料表面形成细菌生物膜，生物膜内的细菌对抗生素不敏感，能耐受宿主细胞和体液免疫力。 后期人工关节和骨水泥等因磨损产生的碎屑引起的炎症反应改变了关节周围的血运，使感染易于发生［4 ］。人工关节作 为异物植入体内后，其表面不同于人体的分子结构，为细菌提供了附着点，而这样的粘附是由蛋白界面和细菌粘附素之间的 相互作用完成的。细菌群落利用滑液和生物界面作为其保护伞，人工关节长期磨损后释放的微粒所引起的慢性炎症又使得 部分细菌产生了短期或长期的耐药性，使得感染易于发生而难以消除，从而导致人工关节松动［5 ］。 ［6 ］ 以往对人工关节感染的细菌学分析表明，革兰阳性球菌是人工关节感染的主要菌种，FitzgeraId 等 报道的Mayo 医院人 工关节感染病例中，革兰阳性球菌占76% 。最为常见的是革兰氏阳性葡萄球菌。而在葡萄球菌中，血浆凝固酶阴性表皮葡萄 ［7 ，8 ］ 球菌最为常见，其次为金黄色葡萄球菌 。 根据上世纪90 年代的资料统计，全髋关节置换术后的感染率为0 . 1% ~ 1. 0% ，全膝关节置换术为1. 0% ~ 4. 0% ，而全肘 关节置换术为4. 0% ~ 47. 0% ［9 ］。通过术前、术中、术后的预防措施（如认真判断手术指征、严格无菌操作、预防性使用抗生素 ［10 ］ 等），术后感染的发生率得到控制。德国学者 2004 年的报道显示该国术后总体感染率为0. 5% ~ 1. 4 % 。 ［11］ ［12 ］ Gosheger 等 通过动物模型实验提出涂银的人工关节可减少术后感染的发生。陈安民等 通过动物实验提出载药骨 基质明胶用于人工关节置换，可以持续释放抗生素，防止人工关节深部感染，又能加速骨组织与涂层粘合达到生物学固定，从 而降低