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四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评 审 标 准 评 价 要 点 责任部门 协助部门 工作组 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 院感办 医务科 护理部 院感组 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 院感办 医务科 护理部 院感组 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 院感办 医务科 护理部 病管办 院感组 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） 【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 十九、医院感染管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 责任部门 协助部门 工作组 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 院感办 医务科 护理部 院感组 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B