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医疗保险付费总额控制 段政明 2013年12月 文 件 依 据 《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》 建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。 《人社部 财政部 卫生部 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》 结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。 总额控制的原则 以收定支——预算管理 科学分配——符合实际 公开透明——医院参与 激励约束——分担留用 强化管理——质量保证 总额控制主要内容 一个目标：付费总额控制； 两个机制：谈判机制，分担机制； 三个环节： 年初确定总控指标、月度结算、年末清算； 四个结合： 结合预算管理、结合协议管理、结合付费方式改革、结合医疗服务监管。 总额控制主要内容 一个目标：付费总额控制； 两个机制：谈判机制，分担机制； 三个环节： 年初确定总控指标、月度结算、年末清算； 四个结合： 结合预算管理、结合协议管理、结合付费方式改革、结合医疗服务监管。 两个机制 谈判协商机制 内容：总额控制方案； 形式：集体协商； 要求： 公平、公正、公开。 激励分担机制 结余留用； 超支分担。 三个环节（一）确定各定点医疗机构总额控制指标 A为基数； N为调整系数 基数门诊与住院分开； 与拒付费用、人头/人次、年度考核等因素相关。 门诊向基层倾斜、住院向三级医院倾斜； 同级医院调整系数相同，与年度考核结果相关。 * 总额控制指标=A×（1+N%） 三个环节（二）医疗费用结算和清算 月度结算：确定月度结算指标。 申报—审核—结算 月度规律：1-2月：年度0.7； 3-10月：年度0.8； 11-12月：年度1.1。 年度清算：申报—审核—考核—清算 结余留用—超支分担 * 综合管理 与付费方式相结合； 协议管理； 分级管理； 医保医师管理等等。 总额控制的影响 1.医疗保险：以收定支、收支平衡、略有结余。 2.医疗机构：合理配置资源、合理诊疗、控制成本。 3.药品供应：促进性价比高的产品。 4.社会影响：就医行为、担心减少服务。 几点说明 总额控制≠总额限制 控制费用≠控制服务 控制费用是控制过快增长的费用 控制费用是控制浪费的费用。 和谐医保是目的 * 联系方式：drduan@126.com