护理问题及措施.docVIP

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛 预期结果标准：1、能确定降低活动耐力的因素 2、逐渐增加活动 3、说出增加活动时低氧体征的减少情况 4、报告活动无耐力症状的减少情况 护理措施: 评估个体对活动的反应 逐渐增加活动 讲授活动时保存能量的方法 制定长期的锻炼计划 对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸 必要时，向社区随访护士咨询 体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关 预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素 2、说出保暖、防止失热的方法 3、维持体温在正常范围 护理措施： 减少过长时间接触寒冷环境 天气寒冷时限制外出 教病人穿质地密实的内衣防止失热 讲授体温过低的早期体征 每天喝8到10杯水 寒冷天气避免饮酒 早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点 体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关 预期结果标准：1、能确定体温过高的因素 2、说出防止体温过高的方法 3、维持正常体温 护理措施： 讲述保持摄入足够液体的重要性 监测摄入量、排出量 天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱 穿宽松衣服、戴帽、撑伞 上午11点到下午2点避免外出 讲述体温过高、中暑的早期症状 排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关 预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施： 评估以前的排便形态、饮食、生活方式 确定目前的神经状态、生理状况及功能水平 设计一个持续的合适的排便时间，定时排便 腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激 饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入 急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻 护理措施： 分散注意力 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头 皮肤刺激:冷热疗法 必要用止痛药 慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善 护理措施： 1、 分散注意力 2、 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头 3、 皮肤刺激:冷热疗法 4、 必要用止痛药 沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关 预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善 护理措施： 利用能促进听力和理解的因素 提供不同的交流方法 提供一个不受催促的环境 利用一些技巧来增加理解 当病人讲话时，以和谐的方式表示理解 教给改进语言的技巧 腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关 预期结果标准：自述腹泻减轻 护理措施： 避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等 增加进食，以维持正常的尿比重 鼓励摄入高钾钠的液体 防止饮入过热或过冷的液体 注意饮食卫生 有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关 预期结果标准：住院期间无医源性感染 护理措施: 严格无菌操作技术，仔细洗手 保护免疫缺陷个体避免感染 降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素 及时上报传染性疾病 有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关 预期结果标准：没有误吸 护理措施： 保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物 对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰 有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。 行动障碍：与躯体移动障碍一样 预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离 护理措施： 选择适当的、安全的辅助用具 穿合适、结实的鞋子 避免造成危险的情况：湿地板 循序渐进的活动 借助轮椅活动障碍:与同上 预期结果标准：安全使用、转移轮椅 护理措施： 教会病人移动轮椅的技巧 确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动 与理疗专家讨论是否需要加强锻炼 轮椅转移能力障碍：同上 预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地 护理措施： 制定一个循序渐进的锻炼计划 必要时使用辅助设施 保护病人，防止受伤 吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关 预期结果标准：吞咽能力有所改善 护理措施： 降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进