普内一科月护理.ppt

普内一科4月护理查房 朱慧娟 * * 基本资料 患者：乐新民 住院号性别：男性 年 龄： 68岁 民族：汉族 职 业：退休 初步诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病 心律失常型（房颤）心功能不全 心功能Ⅳ级 2、急性支气管炎 3、高血压病3级 极高危 主诉：反复心慌、胸闷14年，加重伴咳嗽、下肢水肿3天 现病史：患者于三天前因受凉后出现心慌、胸闷、气短发作，并出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，无咯血，并伴有双下肢水肿，自服药物治疗（具体不详），症状无明显缓解，故今日患者为进一步诊疗来我院，门诊以“冠心病 心律失常型—心房纤颤”收住我科。病程中患者神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，高枕卧位，有夜间阵发性呼吸困难，大小便正常，体重无明显变化，体力下降。 既往史：患者曾右股骨骨折病史，现已治愈。1985年接受过鼻息肉摘除术。高血压病史23年，血压最高达180/100mmhg，患者目前口服尼群地平片，血压一般控制在120-130/90-100mmhg左右，冠心病13年 入院时T36.8度 P70次/分 R18次/分BP130/90mmhg 轮椅推入，查体合作，营养中等，慢性病容，忧虑表情，全身皮肤巩膜无黄染，皮疹及出血点。双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性罗音。心率70次/分，律不齐，强弱不等，未闻及病理性杂音，脉搏短绌。双下肢中度凹陷性水肿。 入院后给予一级护理，报病危，给予心电监护，面罩吸氧 ，给予抗炎、活血化瘀扩冠、利尿抗凝对症处理。 辅助检查： 心电图结果示房颤 ST-T异常 血常规结果示中性粒细胞百分率增高 护理诊断1：活动无耐力 与心脏功能减退，氧的供养失调有关。 护理目标：短期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。 长期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。 护理措施： （1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。 （2）为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。 （3）持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。 护理评价：患者自理能力基本恢复。 护理诊断2体液过多 与双下肢水肿有关 护理目标：使患者在一周内双下肢水肿减轻 护理措施： 1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象（2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3） 如果可能，避免用胶带（4） 最少每2h更换体位一次2、 评估静脉淤滞的迹象3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入 护理措施3 皮肤完整性受损 与病情限制卧床、皮肤充盈度改变 皮肤潮湿有关 护理目标：住院期间示病人皮肤保持完整，不发生褥疮。 护理措施：1、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。2、 病情允许，鼓励下床活动。3、 避免局部长期受压。4、 指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。5、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。6、 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。7、 保持功能体位。8、 每次坐椅时间不超过2小时。9、 鼓励摄入充足的营养物质和水分。 护理评价：患者皮肤未发生破溃 护理诊断4：低效性呼吸型态与端坐呼吸、呼吸急促、呼吸不均匀有关。 护理目标：表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。护理措施： 1、 使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。2、 留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。3、 讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法. 护理诊断5:有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。 护理目标：短期目标：患者在2日内能排成形软便。 长期目标：患者在治疗期间能规律排便并且无大便干燥。 护理措施： （1）消除或减少引起便秘的因素，向患者强调预防便秘的重要性，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。 （2）准患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会使心脏负荷增加，心肌缺血缺氧。 护理评价：患者能规律排便，未出现大便干燥现象。 *