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术后低氧血症 温州医科大学附属二院麻醉手术部 李 军 lijun0068@163.com 麻醉学 VS 重症医学 麻醉学 制造问题 制造困难 重症医学 解决问题 解决困难 前言 麻醉期间低血压 ——天天发生！ 术后低氧血症 ——时常来扰！ 面对低血压与低氧血症态度 —小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ —是否有章可循？是否能做到得心应手？ —这些最常见的问题你都能摆平吗？ —你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？ 病例1 王某某，女，75岁，ASA Ⅱ级，术前无器质性疾病史 在全麻下行右前臂碾压伤后套皮瓣手术 相关检查：基本正常 心超：老年改变，EF67% 低蛋白，Hb9.2 g/dL ECG: ST-T波改变 常规异丙酚、芬太尼、万可松诱导插管，七氟烷麻醉维持 麻醉诱导后一过性血压下降，经6、12mg麻黄素给予后血压恢复正常，心率偏快100-120次/分 入室SpO295％，全麻过程中气道压14～18 cmH2O，PetCO232～45mmHg，SpO295％ 手术1h，术中出血量150ml，输液1500ml，尿量400ml 拔管后吸氧下SpO299％，送复苏室 恢复室面罩呼吸稍费力，24次/分，吸氧下SpO295％，脱氧后降到SpO284％ 病例2 张某某，女，52岁，ASA Ⅱ级 一月前曾因车祸伤急诊行剖腹探查＋脾脏切除术。术后恢复良好，相关化验检查、胸片、心电图均正常 一周前曾在CSEA下行胫骨骨折内固定术，术后无明显不适，恢复良好 此次右肱骨内上髁骨折内固定手术+前臂植皮术 选择全身麻醉，异丙酚、瑞芬太尼双通道TCI静脉麻醉，顺利置入喉罩，后1％Lid＋0.375％Rop 20ml 行经右侧肌间沟臂丛神经阻滞 术中经过平稳，手术1.5h，术中出血量100ml，输液1100ml，尿量300ml 手术结束后拔除喉罩，吸氧SpO299％，送恢复室 恢复室面罩呼吸费力，28次/分，吸氧下SpO290～94％，脱氧后降到SpO275～84％ 病例3 李某某，女，85岁，37kg，ASAⅢ级 因股骨粗隆骨折而行半髋置换术 术前患者老年性改变，并无明显器质性疾病史，自诉发病前可缓慢上三楼或登小山 麻醉选择CSEA，注入0.5%Rop1.5ml；麻醉平面T11～S5 麻醉前行右侧锁骨下径路锁骨下静脉穿刺失败（误入动脉），改左侧锁骨下径路锁骨下静脉穿刺，第一次失败，第二次成功置管 手术顺利进行，行骨水泥型半髋置换时有一过性血压下降，经5mg麻黄素治疗、加快输液后好转 术中持续面罩吸氧，SpO292％。手术1.5h，手术出血300ml，输液1200ml，尿量150ml 手术结束后送复苏室。恢复室内无呼吸困难与费力，面罩吸氧下SpO286～94％，脱氧后降到SpO275～82％ 病例4 患者倪xx，50岁，60kg，因“颈椎病术后2年，左上肢疼痛5天”入院，入院诊断为“颈椎病术后、C6/7椎间盘突出症” 既往手术史：20 ×年×月在我院行C4次全切除减压植骨融合内固定术 辅检： 颈椎MRI：C3-5椎体术后改变，C5平面脊髓软化灶，C6/7椎间盘髓核脱出 胸片：未见明显异常 腹部B超、心电图：正常 血常规、出凝血时间、肝肾电解质均无殊 患者于×月×日行C6/7椎间盘ACDF术 麻醉过程 舒芬太尼15ug、丙泊酚120mg、爱可松50mg麻醉诱导后气管插管 七氟醚、丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉 术中患者生命体征平稳，无呛咳、无体动 术中无追加舒芬太尼、爱可松 手术历时2小时左右,输液1500ml，尿量400ml 手术结束时，患者自主呼吸恢复，有体动，极不耐受气管导管，频繁呛咳，予拮抗、吸净口腔分泌物后拔除气管导管 拔管脱氧后2~3分钟，患者SpO2开始下降，波动70~80%，面罩纯氧后SpO2也能升至95%以上，脱氧后又下降 听诊两肺呼吸音粗，予甲强龙40mg静注，观察20分钟后SpO2稳定在90%左右 病例5 患者蒋xx，82岁，因“摔倒致右髋部肿痛伴活动受限1天”入院，入院诊断为“右股骨颈骨折” 既往史：50年前曾患腰肌脓肿行手术治疗 高血压病史、慢性支气管炎COPD病史 专科检查：两肺呼吸音粗，腰椎侧弯，右髋部压痛明显、稍有肿胀 辅检：胸片：慢性支气管炎、肺气肿、主动脉弓钙化 肺功能：重度阻塞性通气功能障碍（配合欠佳） 心电图：窦性心律、ST-T改变 心超：EF70%、室间隔增厚、主动脉瓣退变伴轻微 反流、二尖瓣轻微反流、肺动脉高压（中