《第十九章 痛风与高尿酸血症（已改）》.docVIP

第十九章 痛风与高尿酸血症 於强 痛风(Gout)是一个可逆性的尿酸盐晶体异常沉积性疾病。长期嘌呤代谢长期紊乱可导致高尿酸血症(hyperuricemia)，并可由此引起反复发作性痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。高尿酸血症及痛风也是导致冠心病和脑血栓病的独立危险因素。 【嘌呤代谢】 高尿酸血症是导致痛风发作的根本原因。在37。C时，血中尿酸饱和度为420umol/L（7mg/dl），如血尿酸长时间持续超过这个饱和点，则称为高尿酸血症。如发生组织或关节的急性炎症，则称为痛风。人体内尿酸的来源有二: 1.从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性，约占体内尿酸总量的20% ; 2.由体内氨基酸磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而来的属内源性，约占体内总尿酸的80%。可见高尿酸血症的发生内源性代谢紊乱较外源性因素更为重要。正常人体内尿酸池平均为1200mg，每天生成约750mg，排出约 500mg～1000mg。约2/3是以游离尿酸钠盐形式由肾脏经尿液排泄。另1/3由肠道排出，或在肠道内被细菌分解，这部分尿酸的排泄方式在肾功能不全时有重要意义。肾脏排泄尿酸是一个复杂的过程，经肾小球滤过，近端肾小管再吸收( 98～100%）、分泌( 50%）和分泌后再吸收( 40～44%）。Henle袢升支及集合管也可吸收少量尿酸，最终尿酸的排泄量仅占滤过的6-12%。正常人每天产生的尿酸与排泄的尿酸量维持在平衡状态，此时血尿酸的值保持稳定。如产生尿酸代谢性的原因(占10%）增加，或肾原性排泄尿酸不良(占90%），则可产生高尿酸血症。引起尿酸合成增多的因素和导致尿酸排泄减少的因素(见表22-19-1)。高尿酸血症的直接后果是会有针状晶体在组织中析出，其在某些因素如饱餐饮酒、感染、药物、疲劳状态下，痛风的发生则大大增加。 表22-19-1 导致血尿酸增高的原因 尿酸盐生成过多 尿酸盐排出减少 混合因素 1.原发性 1.原发性 葡萄糖-6-磷酸酶 2.HGPRT缺陷 (Lesch-Nyhan, Kelly-Seegmiller综合征) 2.肾功能不全 果糖-1磷酸醛缩酶缺陷 3.PRPP合成酶活性过度 (X伴性遗传性疾病) 3.多囊肾 酒精 4.溶血 4.尿崩症 休克 5.骨髓增生性疾病  5.高血压 6.红细胞增多症 6.酸中毒：乳酸性、糖尿病酮症、饥饿性酮症 7.银屑病 7.铍中毒 8.Paget’s病 8.结节病 9.糖原累积症Ⅲ、Ⅴ和Ⅶ型 9.铅中毒 10.横纹肌溶解 10.甲状旁腺机能亢进症 11.剧烈运动 11.甲状腺机能减退症 12.饮酒 12.妊娠中毒症 13.肥胖 13.Batter综合征 14.富有嘌呤食物 14.Down综合征 15.药物：阿司匹林(＞2g/d)、利尿剂、吡嗪酰胺、烟酰胺、环胞霉素、酒精、 左旋多巴、乙胺丁醇  尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物。嘌呤的合成及反馈调节途径(见图22-19-1)。嘌呤合成有两条途径： （一）主要途径 从非嘌呤基的前体磷酸核糖+ATP形成磷酸核糖焦磷酸(PRPP），在谷氨酰胺作用下形成氨基磷酸核糖。甘氨酸在磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPPAT）催化下形成次黄嘌呤核苷酸(IMP），而后转换成腺嘌呤核苷酸(AMP）或鸟嘌呤核苷酸(GNP），最终生成尿酸。 （二）补救途径( Salvage pathway） 直接从肝脏中来的嘌呤碱基合成嘌呤核苷酸，再通过进一步代谢形成尿酸。 由嘌呤代谢的起始反应可看出，ATP参与了嘌呤的代谢。ATP为细胞内的能量物质，95%以上的ATP在细胞的线粒体内合成：3ADP+3Pi+1/2O2+NADH+H+3ATP+4H2O+NAD+ 。ATP参与生命中许多重要的代谢过程，形成ADP或AMP。一小部分的 AMP会进一步分解形成 IMP(次黄嘌呤核苷酸）或腺苷（图22-19-2），最后通过嘌呤的代谢而形成次黄嘌呤、黄嘌呤而形成尿酸。当体内大量消耗ATP，使氧、葡萄糖和脂肪酸氧化产生NADH的速度赶不上能量的消耗，最终使尿酸的生成增加，这些情况可以解释激烈的肌肉运动、