胃肠手术培训及规范化化疗 (新).pptVIP

有关手术问题的争论 是否联合脾、胰腺切除？ 日本观点： 脾门淋巴结转移率约有20%~30%。胃上部癌及胃食管结合部癌无论行全胃切除术或近端胃切除术，D2术式都要求清扫脾门淋巴结（第10组）及脾动脉远端淋巴结（第11d组）。 欧美观点： 脾门淋巴结转移发生率为9.8%～14%，且主要发生在已浸润至浆膜（T3）或浆膜外（T4）的晚期肿瘤。而且， 脾切除会导致手术并发症发生率及病死率增加。因此，目前NCCN指南不推荐常规行预防性脾脏切除。 JCOG0110 试验 日本36 个医疗机构505 例进展期胃上部癌行全胃切除合并脾切除，254 例脾切除中1例（0.4%）死亡，251 例保脾手术中2 例（0.8%）死亡。 脾切除组并发症发生率为30.3%，保脾组为16.7%（P＜0.01）。 总体并发症发生率全胃切除合并脾切除比保脾高，而且出血量脾切除者多（390.5 mL vs. 315.0 mL，P=0.02）。 目前初步的共识 胃底贲门区或胃体区大弯侧的ⅢB期、Ⅳ期 癌肿，肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循 环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。 最近，质控严格的意大利临床研究结果显示胃癌D1 手术死亡率为3%，D2 为2%，表明良好的手术质量控制可以有效地降低手术死亡率。 欧洲的一项胃癌手术死亡率报告显示，胃癌手术死亡率为5%～16%。 在进展期癌、扩大淋巴结清扫手术、急诊 手术、姑息手术、小规模的医院具有较高的手术死亡率。 D2手术的安全性 胃癌的手术并发症发生率与死亡率在日本较低，JCOG9501 显示，手术死亡率为0.8%，再手术死亡率为23%。并发症中吻合口瘘发生率为2.1%、胰瘘为5.7%、腹腔脓肿为5.5%、肺炎为3.0%。 JCOG9502 试验（cT2-T4，cN0-N2，cM0，食管浸润3 cm 以下的胃癌，开腹与经胸腹手术的RCT 研究）的结果证明，经胸、腹手术病人的肺炎、腹腔脓肿等并发症发生率高于经腹手术。 D2手术的安全性 （1）全身状况无法耐受手术； （2）局部浸润广泛无法完整切除 （3）己有远处转移 （4）无法耐受手术者 胃癌根治术的禁忌证 1）全胃切除术后再建法 Roux-en-Y法 空肠间置法 胃癌治疗指南(手术-再建方式) 2）幽门侧胃切除术后再建法 BillrothⅠ法 BillrothⅡ法 癌细胞 腹腔冲洗液（CY） 胃癌治疗指南 （Gastric cancer treatment guidelines） （第3版）日本胃癌学会（2010） 胃癌的规范化治疗 众多指南告诉做什么日本指南告诉怎么做 第三版修改说明 1） 按照第13版胃癌处理规约，淋巴结是按照原发肿瘤的部位进行分类的，属于解剖学分类。肿瘤分期是按淋巴结转移（N1-N3）和M1来决定的，并在此基础上规定了清扫范围（D1-D3）。 2）第14版胃癌处理规约废止了解剖学分类，而是与TNM分期一致，即按照转移的淋巴结个数进行N分期。过去所谓的“第一站淋巴结”、“第二站淋巴结”的称呼亦不存在了。并相应地规定了D的定义 胃癌治疗指南 治疗原则 应当采取综合治疗的原则，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。 1）推荐的日常诊疗选择 2）正在研究中的治疗方法 胃癌治疗指南(治疗方法和适应证) 3）正在研究中的治疗方法 这些方法是还处于正在研究中的措施，还未列为推荐的日常诊疗方法。但由于具有积极的疗效，有望成为日常诊疗法。 若要进行这些治疗，应向患者说明理由，并取得患者的充分理解和同意 胃癌治疗指南(治疗方法和适应证) 这些正在研究中的治疗方法包括： （1）早期胃癌的ESD（扩大适应） （2）腹腔镜下胃切除术 （3）胃局部切除术 （4）术前辅助化疗 （5）S-1以外的术后辅助化疗 （6）术前放化疗 （7）术后放化疗 （8）减量手术 胃癌治疗指南(治疗方法和适应证) T1N0： 内镜下治疗(EMR/ESD)或手术治疗(D1 或D1+)，术后无需辅助放疗或化疗 T2以上或T1N+：以手术为主的综合治疗。可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗；再考虑根治性手术（D2为标准）；术后辅助化疗。 D3以上清扫意义不明确 胃癌治疗指南(概括) 复发/转移性胃癌 以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支