小儿胸科手术的麻醉（三年级）.pptVIP

小儿胸科手术的麻醉 术 前 评 估 及 准 备---病史、体检、实验室检查 病史：心肺损害的特征和程度，包括运动试验、发绀、呼吸道感染及呼吸窘迫的症状如咳嗽、呼吸急促、呼吸困难等 体检：重点心肺系统，皮肤颜色、上呼吸道检查、心脏是否有杂音、干湿啰音 实验室评估：HCT, WBC, 前后位和侧位胸片，血气分析（明显呼吸损害） 胸片上可见到能影响麻醉管理的重要征象 术前评估及准备---术前准备 1. 达到正热量平衡，以维持体重的增加 2. 抗感染治疗 3. 治疗支气管痉挛 （1）B2肾上腺素药 （2）甲基黄嘌呤药（氨茶碱） （3） 激素 （4）色甘酸钠(稳定细胞膜-抗过敏） 4. 如果需要，可增加吸入氧浓度 5. 如果有肺心病：吸氧，利尿剂，洋地黄 术前评估及准备---术前药 术中管理---侧卧位对通气/血流比值的影响 上侧肺高通气/低灌流，下侧肺低通气/高灌流 处理：挤压上肺或夹闭上肺动脉 术中管理---监测 常规监测：HR、BP、EKG、SpO2、VT\尿量和气道阻力 ET CO2监测: 它既能反应肺泡通气量是否充足，同时也能了解气管导管是否通畅无阻 温度监测 ：手术暴露面积大，热量的蒸发和辐射可使体温明显降低 直接动脉穿刺测压 ：可准确而快速地反映血压变化，同时还为采集血气标本等提供了方便 中心静脉穿刺置管: 部分患儿，如合并有先天性心脏病，全身情况差体液失衡严重，术中估计出血量较大和外周静脉通道不能很好建立或过细不能满足需要时。 术中管理---气道评估 镇静后有无潜在面罩通气困难的危险 是否需要气管切开开放气道 是否需要清醒插管 若选择全麻下插管，在诱导期间是否需要保留自主呼吸。 术中管理---气管插管 小儿常用不带导囊的气管导管，一般新生儿用直径3.0mm, 数月小儿可用3.5mm, 1岁用4.0mm, 大于1岁可用下列公式计算：4+年龄/4。在气管导管准备时，根据小儿发育最好有2根备用。 小儿气管插管的深度与年龄相关，新生儿9cm, 1岁11cm, 2岁12cm, 以后根据公式计算：12+年龄/2。 小婴儿可先将气管导管插入一侧支气管，边退边听双侧呼吸音，待刚好听到双侧呼吸音时再退2cm。 气管导管大小:若气道压力低于10cmH2O仍漏气，说明导管过细。若气道压力高于20cmH2O不漏气，说明导管过粗。不合适的气管导管应及时更换。 术中管理---困难气管插管 已有明显呼吸道梗阻 :清醒插管, 轻度镇静下插管(保留自主呼吸) 声门暴露困难:顺气流盲探插管(国内),借助于先进的插管设备与技术 困难气管插管推车:气管探条、普通喉罩和插管喉罩、纤维支气管镜、逆行插管引导丝和环甲膜紧急经皮穿刺插管包等 术中管理---快速顺序诱导气管插管 胸部外科急诊手术可能不得不在饱胃下实施 术前放置胃管充分吸尽胃内容物 麻醉诱导前高浓度吸氧数分钟增加氧储备 快速诱导插管采用静脉推注硫喷妥钠5-6mg/kg或者丙泊酚2-3mg/kg, 琥珀酰胆碱 1-2mg/kg, 患儿意识消失，立即压迫环状软骨，待气管插管完成导囊充气后再减除环状软骨压迫。 使用琥珀酰胆碱有禁忌时，可用罗库嗅铵代替 术中管理---单肺通气与肺隔离 需单肺通气的情况:防止血液或者脓性分泌物进入主气道和健侧肺；支气管胸膜漏时只对健侧肺通气；肺泡蛋白沉积时便于单侧肺的盥洗；便于外科手术暴露，尤其是在小儿胸腔镜手术时。 单肺通气和肺隔离的方式: 正常单腔气管导管, 球囊支气管阻塞管, Univent 气管导管, 双腔气管导管 术中管理---单肺通气与肺隔离 １.正常单腔气管导管 ---正常单腔气管导管插入非手术侧支气管 ,置入右侧主支气管容易，左侧相对较难。 ---优点:简单易行,适用于需紧急肺隔离情况如肺出血和单侧高压气胸等 ---缺点: 不能在单肺通气时吸引手术侧的分泌物,导管粗细不合适造成肺隔离不理想，表现为手术侧肺塌陷不良和血液或者脓性分泌物污染健肺；单腔气管导管可能进入主支气管过深特别是右侧主支气管插管时，导致上肺通气不良而缺氧。 术中管理---单肺通气与肺隔离 2.球囊支气管阻塞管 ---方法: 先将正常气管导管插入单侧支气管，通过气管导管置入引导导丝并退出气管导管，在导丝引导下置入支气管阻塞球囊管至支气管，最后将气管导管沿球囊管旁重新插入总气管，即气管导管与球囊管在气管内独立平行。 ---最大问题：球囊固定不牢靠，支气管阻塞球囊管容易脱出。若使用的支气管阻塞球囊导管不是中空的则不能行手术侧肺的分泌物清理。多数支气管阻塞球囊为低容高压型，充气过多可能损伤支气管粘膜，严重者可能支气管破裂。 术中管理---单肺通气与肺隔离 3. Univent 气管导管 ---优点: 支气管阻塞球囊管固定在气管导管上，相对