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护理疑难病例讨论 湘乡市人民医院 2015-10 病例1 陈某某，男，68岁 身高 167cm，于2014年6月27日入院， 入院诊断： 1、膀胱多发性肿瘤； 2、前列腺增生； 3、膀胱尿道炎； 4、胃修补术后； 病例1：诊疗经过： 完善各项检查于7月16日在气管插管全麻下行膀胱全切、回肠膀胱术，术前术后均留置胃管行胃肠减压术，7月18日病人腹部高度膨隆，术后胃管内一直未见引流液，查CT示：胃管下端位于贲门区， 查原胃管置入长度50cm，回抽未见内容物，管道通畅。 病例1：诊疗经过： 予重插胃管，比量发际到剑突长度，约50cm，充分润滑后置入，在插入15cm左右嘱患者吞咽动作，无呛咳，未在口中，但置入稍有阻力，克服阻力插入相应长度后，发现胃管前端自口中出现。 自胃管内放导丝后再次置入，插管至20cm后仍稍有阻力，克服阻力置入至55cm处可见胃管内引流黄绿色胃内容物约2-3ml，欲更深置入时有明显阻力出现，随即予妥善固定。 病例1：诊疗经过： 观察十余分钟后，胃管内未见液体引流出，病人仍腹胀如鼓，遂请普外科、肝胆外科护士长协助会诊，后在导丝引导下，病人协助吞咽动作下，克服阻力置入65cm处时，可见黄绿色胃内容物涌出，约500ml，接引流袋可见液体持续引流出，病人腹胀减轻。 病例1：讨论 胃肠减压的置管适宜的长度是多少？ 对插管困难的病人大家有何好的处理方法？如何规避插管给护士带来的风险？（告知） 带自制导丝插管可能导致的并发症？ 分享: 普通胃管 鼻肠管：临床应用指征及方法？ 分享 不同的胃管 病例2：诊疗经过 向某某 男 38岁 重型脑颅损伤患者 因车祸致神志不清，耳鼻流血伴呼吸困难，半小时于9月30日07:点35分入住神外烧伤科，神志呈中昏迷，双瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射消失，T 35.2℃，P 118次/分，R 呼吸机辅助呼吸，BP 90/45mmHg，血氧饱和度 56%。 病例2：诊疗经过 入院后予加快液体输入扩容，予留置导尿，但无尿液流出，当日15点30分开始出现高热，18点30分开始予冰敷，10月12日转ICU后也一直予亚低温治疗仪控制低温，10月15日13点55分因病情无明显好转转上级医院继续治疗。 病例2：讨论 1 为男性病人导尿时，当插管过程很顺利，但未见尿液引流出时，该怎么做？ 2 如果病人刚导尿时尿液引流很顺利，后来出现无尿情况，该怎么去判断是病情引起的还是导尿管的原因？ 3 血液循环条件差，低氧血症、低蛋白血症，还需持续冰敷的患者，皮肤护理怎样做更好？ 分享 普通乳胶两腔导尿管 普通乳胶三腔导尿管 硅胶导尿管 病例3：病例介绍 刘某某，女，78岁 因车祸致头、腰背部、右膝处疼痛1小时于2014年7月28日6：30入院。入院时神志清楚，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反射灵敏。患者左右背部各有6X6cm擦伤，右肘和膝关节各有5X5cm擦伤。 入院查：Hb:85.0g/L BP110/70mmHg，HR70次/分 CT：1）脑震荡 2）蛛网膜下腔出血 3）脑梗塞 多发腔梗 4)骶骨粉碎性骨折。 病例3：诊疗经过 7月29-30日： 白细胞:10.0*10^9/L， 红细胞:1.7*10^12/L 血红蛋白:52-53.0g/L 血小板:50-66.0*10^9/L BP ：130-160/60-90mmHg 腹部B超：肝下及脾前积液 上下腹CT：示双侧胸腔、腹腔积液，双下肺膨胀不全，右肾周血肿，多发腰椎横突骨折，骶骨骨折，诊断性腹腔穿刺抽出少许血性液体 。 病例3：诊疗经过 7月31日：血常规：血红蛋白:72.0g/L 血压： 9:00 BP: 160/100mmHg 10:30 BP：100/60mmHg 急诊复查血常规： 血红蛋白:58.0g/L。 患者自述腹胀，体查患者腹部稍膨隆，导尿管引流尿量较少呈淡红色，4小时尿量200毫升，诊断性腹腔穿刺抽出少许血性液体，予以输红细胞1.5u，快速补液，尿液仍未见增多。 13：00血压100/50mmHg,13:30血压91/46mmHg，患者家属要求转上级医院治疗。 病例3：讨论 1 脉压差大有何临床意义？ 2 该病人是否限制翻身，其后背皮肤两处皮肤擦伤，体格较胖，是否能翻身，翻身注意事项？ 3 7-31 9点血压160/100mmgh；10:30血压：100/60mmHg