护士长进行护理记录质控中存在问题及对策.docVIP

护士长进行护理记录质控中存在的问题及对策 马小红 张丽红 (梅州市五华县安流人民医院广东梅州514437) 【摘要】目的 了解、分析护士长在进行护理记录质量控制的存在问题，并提出对策。方法随机抽查我院2003年6月至2004年12月已回档的263份护理记录单进行检查、分析。结果 护理记录质量的优劣与护士长的法律观念、综合素质、质控力度有直接的关系。结论 通过提高护士长的法律观念、综合素质、质控力度，可有效提高护理记录的质量。 【关键词】护士长 护理记录 质量控制 护理记录是护理职员对病人病情观察和实施护理的原始记载，是重要的法律文书[1]。为保证护理记录的质量，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部组织相关专业职员随机抽查全院各科室2003年6月至2004年12月已回档的263份病历的护理记录进行检查、分析，结果显示，护理记录质量的优劣与的质量控制有直接关系。为此，我们根据质控存在的问题，制定了一系列针对性措施，收到了较好的效果。 现报道如下。 1存在问题分析 1.1对护理记录的重要性熟悉不足 护士长法律观念淡薄，对护理记录的重要性熟悉不足。主要有重实践轻书写的观念，以为病人能得到的实际护理就是效果，没必要书写详尽，特别是对完成繁重护理工作的护理职员书写出现的看似小题目、小错误如涂改、字迹不清楚、措词不正确等未予重视和及时纠正，一旦出现医疗纠纷，这样的病历将