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劳动者职业健康护档案
编号：
劳动者职业健康监护档案
单 位：
姓 名：
建档日期：
辽宁省卫生厅 制
说 明
一 、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：
１、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
２、相应作业场所职业病危害因素监测结果；
３、职业健康检查结果及处理情况；
４、职业病诊断等劳动者健康资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素监测结果登记表是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四、表五分别是对劳动者职业性体检情况和历年职业病诊疗情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况
照
片 姓名： 性别：
出生日期： 年 月 日 婚否：
文化程度： 联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
单位：
车间： 岗位： 工种：
职业危害因素：
管理编号：
体检表编号： X光片编号：
既往病史：
家族疾病史：
月经史及生育史：
参加工作时间及单位：
既往接害时间及单位：
上岗前安全卫生教育：
本人签名： 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
二、劳动者职业史
起止日期 工作单位 车间 岗位 工种 有害因素 个人防护 证明人
三、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果
起止年月 车间 岗位 工种 有害因素 浓度（强度） 防护措施 备注 四、历年职业健康检查结果及处理情况
体检日期 期间 职业危害因素 检查结果 结论 其它异常 处理结果 岗前 岗中 离岗 五、职业病诊疗及处理情况
职业病名称 诊断单位 诊断日期 处理情况 备注 调离
原工作 治疗 病退/
病休 告知本人（签字）
六、职业病诊疗及工伤残鉴定结果
职业病名称 诊断单位 诊断日期 鉴定结果
（期、级别） 伤残鉴定单位 伤残鉴定日期 备注
记 事
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