附件2：河南理工大学万方科技学院大学生创新创业孵化园入驻申请表.doc

附件2 河南理工大学万方科技学院 大学生创新创业孵化园 项目入驻申请表 项目名称： 申 请 人： 指导教师： 联系电话： 申请时间： 一、项目负责人及团队情况 负责人 姓 名 性 别 民 族 政治 面貌 所在系别 专业 班级 身份证号 联系电话 E－mail QQ号 家庭 住址 家长联 系电话 负责人 简 历 （包括参加社会实践活动、创新创业等情况及获奖情况） 管理 团队 其他 主要 成员 情况 姓 名 所在学院 及班级 年龄 专 业 在拟办项目中 分工负责范围 签 名 二、拟办创业项目及资金情况 项 目 名 称 所 需 资 金 万元 资金 来源 ⑴创新基金； ⑵创业基金； ⑶自筹；⑷风险基金；⑸其它 经营场 地需求 共需面积 平方米 设备 来源 ⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它 项 目 简 介 三、审批意见 创业导师 推荐意见 申请人 所在系别推荐意见 签名（公章）： 年 月 日 孵化园管理办公室意见 签名（公章）： 年 月 日 1 NO： —201 年—