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影像学股骨颈骨折
股骨颈骨折 (fracture of neck of femoral) 定义:股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点:1,常见,约3.58% 2,老年,尤以女性较多(骨质疏松) 3,不愈合率10%-20%(剪力较大),坏死率20%-40%(血供不良) 股骨颈骨折 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15° 骨小梁结构 Singh指数 Singh和同事认为,这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准,他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里,Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ~Ⅰ级,Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在,Ⅰ级是指严重的骨质丢失,有证据表明所有的骨小梁组均有丢失,包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现,骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。 《骨与关节损伤》上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要,因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低,有人用尸体试验并通过临床证明:骨的机械强度在4级以上者,内固定成功率为80%,3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片,对骨小梁的分布进行分析,是有临床实际意义的,而且是十分必要的。 髋部骨小梁分级图 分类 头下型 分类 骨折线与双侧髂嵴连线(水平线)所成的角度 角度越大,剪式应力越大,骨折断端间接触面积越小,骨折越不稳定。 外展型: Pauwels角 30°稳定 中间型: 30° Pauwels角 50° 内收型: Pauwels角50°不稳定 分类 按移位程度: Ⅰ型:不完全骨折 Ⅱ型:完全骨折,无移位 Ⅲ型:完全骨折,部分移位 Ⅳ型:完全骨折,完全移位 临床表现及诊断 病史:外伤史? 临床表现及诊断 患肢短缩 影像学检查 X片:骨盆正位,髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI:隐匿性骨折 与转子间骨折的鉴别 治疗 治疗原则:早期无创伤复位,合理多钉固定,早期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上,GardenⅢ、Ⅳ骨折且能耐受手术者。 保守治疗:无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术 牵引或防旋鞋:卧床8~12周,3月后扶拐不负重下地,6月弃拐行走。 保守治疗 骨折在早期有移位的可能,需定期复查床旁X片,如骨折有移位,股骨头缺血坏死的危险性随之增加,需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术,内固定治疗,特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理,预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。 手术治疗:移位不稳定骨折 (一)复位内固定:全身情况稳定,没有慢性疾病,有较高功能要求,骨质治疗较好的患者 (二)人工关节置换术:65岁,有慢性疾病,骨质条件不佳,股骨头下型骨折,依从性差的患者 1.闭合复位 (1)适应症:适用于所有类型骨折,包括无移位或者有移位者。(2)闭合复位方法:手法复位或牵引复位。目前多采取术前骨牵引复位法。 骨牵引复位法:在外展中立位行骨牵引,重量为身体重量的1/7-1/9,牵引2-3d后复查拍片,如尚未复位者调整牵引重量及方向,应在1周内完成复位。 2.切开复位 如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意,应行手术切开在直视下复位,一般采用Watson-Jones入路,向近端和前侧稍延伸,切开皮肤、筋膜,剥离并向前牵开部分股外侧肌,向后牵开臀中小肌,显露关节囊,用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。 3.内固定 滑动加压螺钉(DHS) 3.内固定 关于空心钉和SHS(滑动髋螺钉):空心钉:手术时间更短,术中出血少,感染率低,抗旋转强度更好。 SHS:抗屈曲和剪力负荷好于空心钉,内固定失败率更低,减少翻修需要。 两组死亡率,再手术率没有差别。SHS并没有增加股骨头缺血坏死风险。 Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7. 3.内固定 (二)人工关节置换术 ?老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 (1)人工全髋关节置换 (2)人工股骨头置换 人工全髋关节置换(全髋关节) Garden III 部分移位及嵌插 股骨头外展 股骨颈外旋及移位 Garden IV
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