公共场所卫生行政许可一本通.docVIP

编号： 泰州市公共场所 卫生行政许可一本通 （歌舞厅、游艺厅、酒吧、茶座） 申请单位 泰州市卫生局制 目 录 1、公共场所卫生许可申请咨询一次告知书………………………………………3 2、公共场所预防性卫生监督指导表………………………………………………4 3、法定代表人或业主身份证复印件授权委托书……………………………5 、工商行政部门名称预先核准通知书或工商营业执照复印件…………………6 、经营场所使用证明………………………………………………………………7 、公共场所地址方位（周围环境）示意图………………………………………8 、总平面图…………………………………………………………………………9 、公共场所功能间（卫生设施）平面布局图…………………………………10 、预防性卫生监督现场指导意见………………………………………………11 1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表………………………………………12 1、卫生设备和消毒、检验设备清单……………………………………………13 1、从业人员培训和体检情况登记表……………………………………………14 1、卫生管理制度…………………………………………………………114、集中空调通风系统相关资料…………………………………………………115、公共场所卫生检测或评价报告………………………………………………116、行政许可申请材料接收凭证…………………………………………………1、行政许可申请受理通知书……………………………………………………、卫生行政许可现场审核表……………………………………………………2、现场审核相关文书（检查笔录/意见书）……………………………………2、现场照片等相关资料…………………………………………………………2、…………………………………………………………25 22、…………………………………………………………26 23、泰州市卫生行政许可内部审批流转表………………………………………2、填写说明………………………………………………………………………2公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）。 以上所需提交的文件、证件及有关材料应真实、可靠，复印件与原件一致，你（单位）应对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 咨询电话： 许可受理科 监督一科 监督二科 监督三科 稽查科 泰州市市民服务中心86897087（海陵南路306号，泰州市建设局南侧） 被告知人： 泰州市卫生局 年 月 日 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本告知书一式两份，一份交申请人，一份留存。 泰州市卫生局制 公共场所预防性卫生监督指导表 编号： 指导申请单位 详细地址 拟申请项目 总面积 ㎡ 联系人 联系电话 从业人员数 注册资金 本 人 承 诺 　　拟开办的公共场所单位选址符合卫生学要求，不涉及公共利益，在申办卫生许可的同时向环保、消防等部门申办相关手续，并最终取得营业执照后方正式营业。 　　　　　　　　　　　　　　　　 　承诺人： 　年　　　　月　　　　日 指导申请时应附资料： □1、名称核准通知书或营业执照复印件； □2、法定代表人或业主身份证复印件，代理人办理时提供授权委托书； □3、经营场所使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所使用证明复印件等）； □4、周围环境平面图和总体平面图经营项目布局及卫生设施平面布局图 北 申请人签字： 年 月 日 经现场审查，该单位选址符合卫生学要求。 承办监督员： 年 月 日 总平面图 公共场所功能间（卫生设施）平面布局图 预防性卫生