医疗保险费用控制分析研究.pdfVIP

摘要 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了个人账户和社 会统筹相结合的模式，这种新的模式使习惯于个人免费治疗的公费医疗患者与劳 保医疗患者，有了费用节约意识。同时新翩度的推行也使医疗保险的覆盖面得到 了一定的扩张。但由于医疗保险的复杂性，国家尽管采取了一系列的积极措施， 个人医疗费用支出在医疗总费用中所占的比重仍呈现逐年增长的趋势。据有关调 查资料表明，在社会保险五大项目中，老百姓对医疗保险的认可程度偏低。医疗 费用支出的过快增长，不得不让人重新思考卫生费用控制到底在哪些环节出现了 问题。其原因值得我们从理论的角度进行探讨和分析。 医疗费用控制是一个世界性的难题，世界各国也纷纷在对自己的医疗服务和保 险制度进行改革，他们在实践中积累的许多费用控制经验也值得我们借鉴。本文 试图从医疗保险运行模式的取向和卫生总费用上涨的态势变化以及费用上涨的原 因分析等方面入手，寻求我国医疗保险运行过程中多方主体运行的制衡机制，从 而找到一些行之有效的解决措施。文中运用卫生经济学理论和心理学理论，对卫 生费用上涨的原因进行了分析，并采用了理论与实践相结合的方法，结合国际经 验，运用实证数据和大量的文献检索，分析了我国医疗费用控制存在的问题，并 提出了今后改革的建议。 医疗保险的形成是一个逐渐产生、发展、完善的过程。它主要经历以下几种 形式：早期的保医合一或保医分离的医疗保险模式，进而形成三方联接，“单向” 关系的医保形式，再而形成多种模式的四方关系。如“补供方”模式，“补需方” 模式和“混合”型模式。同时随着医疗保险模型的复杂化，医疗保险系统也逐渐 复杂化。医疗保险方、被保险方、医疗供给方和管理方组成了医疗保险基本运行 系统。由于四方模型所采用的组织形式不同，制约方式不同，运作的具体模式也 不同，因而有可能通过他们之间的相互制衡达到控制医疗费用的目的。在四方模 式中，医疗费用的有效控制可以影响被保险人的纳税额、政府对保险人的拨付额 以及保险人对被保险人的偿付比率等，并有利于卫生总费用的宏观控制和医疗保 险系统的平稳运行。 由于卫生总费用是衡量一个国家卫生投入总量的重要指标，而卫生总费用占 GDP的比例反映了国家卫生投入的深度。本文从宏观和微观的角度，对我国卫生 总费用占GDP的比重与政府卫生支出占GDP的比重呈现出方向相反的变动趋势， 进行了原因分析。同时通过医院的人日均住院费数据统计，反映了厅局级以上干 部的人日均住院费用大大高于一般人群的不合理性。本文还引入了卫生费用收入 弹性概念，通过各国间卫生费用收入弹性的对比，说明控制卫生经费上涨己成为 当务之急。 本文还从需方、供方、政府、医疗保险制度本身四个角度对卫生费用上涨作 了一般分析。首先从需方的角度，着重分析人口增长、老龄化、保健需求增加、 环境污染、疾病谱的改变等医疗需求增加所造成的费用正常上涨，以及由于道德 损害、搭便车的行为、伦理学与经济学冲突所造成的终末期患者的临终治疗费用 高涨等原因造成的费用非正常上涨。其次从供方的角度，分析由于医疗技术革命、 医疗服务成本上升诱发的具有双重效应的费用上涨以及由于非合理用药和收费、 医疗市场的诱导性需求、供方的技术垄断所导致的不合理的费用一L涨，并对其进 行了经济学和心理学分析。再次从医疗保险制度本身出发，分析由于医疗保险的 覆盖面窄，缺乏强有力的监管机构，导致监督管理成本的增加所带来的费用上涨， 并阐述由于基本医疗保险药品和诊疗目录更新不及时，医药卫生体制中的某些不 合理因素导致个人支出比重在卫生总费用中所占的比重逐年递增的不合理现象。 同时指出医疗保险统筹基金支付和医院的医疗服务项目的收费标准不能有效对 接，为不规范操作留下了空间。最后从政府的角度，分析资源配置不合理和公共 卫生被削弱引发的费用上涨。财政投入的严重不足，导致我国卫生资源成“倒三 角”分布，公共卫生职能被大大削弱，公共卫生部门疏于地方病和传染病的防治。 与此同时，政府对卫生事业人才培养规划的缺乏则造成了双向转诊困难，导致患 者就医成本提高。而政府管理功能的缺位，则导致了医保多方运行效率低下、成 本增加。 本文最后通过对德国、美国、日本等发达国家经验的借鉴及对全文的总结分 析，提出了控制我国医疗保险费用上涨的若于政策建议。笔者认为政府应转变职 能，以中介及仲裁角色处理各方面的利益矛盾，并利用财政手段控制医疗费的供 给量，加强人才培养规划的配套改革，