广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理现状调查的研究.pdfVIP

广州市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构协议管理现状调查研究 专 业：公共卫生(MPH) 硕士研究生：温文沛 指导教师：胡正路副教授 单 位：中山大学公共卫生学院 中文摘要 研究目的 完善协议管理是积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革的重要举措，是切 实维护医、患、保三方合法权益的迫切需要。但协议管理对许多医疗机构来说， 还是一个新生事物。本研究通过访谈和邮寄问卷的方式对广州市定点医疗机构进 行抽样调查和分析，目的在于了解协议管理过程中存在的问题，并提出完善协议 管理的对策措施。 调查对象与方法 1、调查对象 本次调查以广州市城区基本医疗保险定点医疗机构为调查总体，接受访谈或 问卷调查的均是抽中样本单位(定点医院)的医保办负责人或医保工作主管院长。 另外还随机抽样调查定点医院的参保病人100例。 2、抽样方法 采用代表性选点与分层抽样相结合的方法选取20家定点医院进行调查。其 中，省级医院7家(综合医院4家、专科医院3家)；市级医院7家(综合医院 2家、专科医院5家)；区级医院4家(综合医院2家、专科医院2家)；街道医 院(社区卫生服务机构)2家。 3、调查方式 本研究围绕“协议的签订一协议的履行一协议纠纷解决一需要反映的其他问题” 这条主线自行设计访谈(问卷)提纲(见附录1)，本次调查采取面对面访谈和 发放自填式问卷调查相结合的方式进行。除笔者本人对各单位登门访谈外，还配 备一名笔录助手进行现场记录。 调查结果 1、关于协议的订立 在本次调查的20家医院中，有l 8家医院在与医保中心签订协议之前对协议 文本进行过专门研究，有15家医院不完全赞同协议文本的规定，并有5家医院 对不赞同的条款提出了修改意见。 在签订医疗服务协议过程中，有5家医院根本就没有与市医保中心就协议内 容进行协商，他们认为协议双方的地位不平等，没有协商的余地；另外与市医保 中心进行过协商的15家医院反映，他们所提出的修改意见也未被医保中心采纳。 除5家医院完全赞同协议范本的条款之外，其他15家医院尽管不赞同协议 范本的条款，而且对协商(谈判)结果不满意，但还是与市医保中心签订了医疗 服务协议。 在订立医疗服务协议过程中，经过双方协商之后，市医保中心仍然不愿做出 让步的协议条款所涉及的内容是：人均定额费用支付水平、电脑系统费用分担。 2、关于协议的履行 (1)医保中心履约情况 除2家省级综合医院和l家社区卫生服务机构提出医保中心不愿分担医保电 脑系统升级建设的费用以及医保政策的宣传工作力度不足等问题外，其他调查医 院都认为市医保中心能够按照协议约定为定点医疗机构提供工作条件、完成配合 事项。 有2家定点医院(包括1家区级综合医院，1家市级专科医院)反映医保中 心未按协议约定的支付标准和结算办法准时给付医疗费用。 有3家医院向医保中心提过合理化建议，结果未被采纳；17家未向医保中 心提过合理化建议的医院，均认为不提意见的原因是医保中心根本就不会采纳院 方所提的意见。 有7家医院(包括2家市级、1家区级、1家街道综合性医院)提出过修改 协议，但所提要求均未被接受。其它13家医院未提修改协议的原因是认为签订 协议时进行磋商的余地都没有，在签订协议后再要求变更协议只能是“白费功 夫”。 有7家医院(包括3家省级、l家区级、2家市级、l家区级专科医院)在 监督考核方面提出问题，认为年底医保中心考核医疗质量的工作不到位。 (2)定点医院履约情况 在20家调查医院中，只有1家省级专科医院没有组织医务人员学习医保政 策，原因是对医保不重视，认为参保人占其医院总病人数的比例很小；而其他的 19家医院均有组织医务人员进行不同形式的培训学习，其中有16家医院对医务 人员进行辅导学习并派发培训教材资料，12家医院邀请专家讲课。 有19家医院制定了相应的医保管理规章制度，以落实协议的履行。具体措 施有：成立专门的医保管理部门，如院医保办、医保管理小组等；组织医务人员 学习医保政策及相关规定；向参保人宣传相关医保政策及就医规定；设立医