危重病人抗凝治疗评估与实施摘要.pptVIP

危重病人抗凝治疗评估与实施 安徽医科大学第一附属医院 纪宗淑 哪些病人治疗涉及抗凝？ 房颤 ACS 脑梗塞 DIC VTE: DVT、PTE CRRT 血流动力学检测技术 围手术期抗凝药物的调整…… 重症患者治疗的新模式 “监测---治疗---监测---治疗” 滴定性的目标性治疗 通过连续性的监测患者对治疗的反应性，不断调整治疗方案，以达到治疗目标 抗凝的滴定性目标性治疗 评估：需不需要抗凝治疗？ 有无禁忌症？ 抗凝治疗的实施 应用时机 选择药物及剂量 监测治疗效果：临床及实验室指标 有无治疗并发症 调整治疗 ：动态连续 治疗目标 血小板无法修复大损伤 血小板体积小，凝聚速度慢 血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定 血小板为凝血因子提供反应平台 初步止血 继发凝血 动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂 促凝机制 根据APTT结果调整静脉肝素剂量的方法 低分子肝素（LMWH） 按体重给药 一般不需要检测APTT和调整剂量 过度肥胖 孕妇 出血风险高 肾功能不全（Ccr＜30ml/min) 用量大 5~7天内无需监测BPC 口服抗凝剂 华法林 需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括VTE的预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等 血浆凝血酶原时间（PT）：正常对照的1.5~2.5倍 国际标准化比率（INR）：2.0~3.0 达到治疗水平前，每日测定INR ；其后2周每周监测2～3次，若行长期治疗，约每4周测定INR 作用能被vitk1拮抗 直接凝血酶抑制剂（DTI） 不但灭活血液中游离状态的凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白结合了的凝血酶。 不与血浆蛋白结合，血浆蛋白的种类、浓度不影响他的活性，抗凝效果不会因患者的不同发生变化，对凝血功能监测要求不高 不会引起血小板减少 是目前治疗HIT的首选药物 几种抗凝剂特性比较 肝素 LMWH 阿加曲班 水蛭素 抑制凝血酶 间接 间接 直接 直接 分子量约 12000 500 509 700 结合速度 快 慢 快 慢 结合方式 不可逆 不可逆 可逆 不可逆 作用强度 +++ ＋ ++ ++ 剂量反应曲线 很快 缓慢 缓慢 缓慢 半衰期 受量影响 110分 15-30分 ? 抑制栓中凝血酶 0 0 +++ ± 抗栓作用 ++ + +++ +++ 出血倾向 +++ + + +++ 其他抗凝药物 ecombinant activated protein C (rAPC) plasma-derived antithrombin concentrates recombinant tissue factor pathway inhibitor (rTFPI) thrombomodulin improvement of laboratory parameters shortening of the duration of DIC improvement in organ fun