重症社区获得性肺炎资料.ppt

重症社区获得性肺炎的诊治经验 分享及思考 温州市中西医结合医院 温州市儿童医院 吴铁峰 社区获得性肺炎是儿科临床最常见的疾病。轻症社区获得性肺炎大多数在门诊治疗，临床上困绕医生的主要是重症社区获得性肺炎 一、重症肺炎评估指标 重症肺炎诊断标准国内外不完全一致 诸福棠实用儿科学 有无呼吸系统以外受累作为依据 有者为重度肺炎 无者为轻度肺炎 重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统 轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症 状，例如呕吐、腹泻等 国外标准---WHO 儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎 我国指南CAP严重度评估 英国胸科学会重症肺炎诊断标准 （1）体温38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热 （2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影 （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者 （4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者 （5）多器官功能障碍者 （1）、（2）为必备条件，同时具备（3）~（5）中任一项即可诊断为重症肺炎 临床判断要注意 认真评价：儿科临床实际情况复杂，病情变化快，需要从多方面进行分析 发热、中毒症状及呼吸困难是重症肺炎的基本要素 一些引起重症肺炎的高危因素要关注：营养不良、低体重、未接种麻疹疫苗、先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病以及早产儿等 思路要开阔 病例一 患儿 女 8月16天 主诉：发热、咳嗽伴气促三天。 现病史：患儿于三天前无明显诱因下出现发热，热峰达40℃，热型不规则，无寒战，无抽搐，无嗜睡，无烦躁不安，伴咳嗽，为阵发性咳嗽，每咳2-3声，不剧，非痉挛性咳嗽，无鸡鸣样回声，痰少不易咳，无明显喘息，伴气促，稍鼻扇，无青紫发作，去当地医院就诊，胸片提示右侧胸腔积液 病程中患儿精神反应可，否认异物呛入史，无腹泻、呕吐，食纳尚可，睡眠安，大小便外观未见明显异常 体格检查 神清，精神反应欠佳，呼吸稍促，轻度鼻翼扇动及三凹征，面色略苍，口唇不绀，咽充血；颈软，右侧胸廓略饱满，叩诊呈浊音，右肺呼吸音明显低于对侧，可闻及中细湿罗音；心音有力，心率165次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝右肋下约4cm，质软，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿 辅助检查 胸片（2011-06-02，本院）示双肺纹理增多，右侧胸腔中外带可见带状致密影，右肺内带可见片絮状高密度影，右侧膈面及右肋膈角显示不清；气管基本居中，左肺纹理增多，心脏及纵膈略向左侧移位，左侧膈面光整，左侧肋膈角锐利 血生化（11-06-02）ALT 37U/L，AST 13U/L 血沉（11-06-02）100mm/h 血常规（11-06-02）WBC 29.79*10^9/L，N 72.4%，L 14.7%，Hb 96g/L，PLT 379*10^9/L，CRP 131mg/L 胸部CT（11-06-02）示右侧胸腔大量液体密度，肺门区见团状软组织密度影，右肺上叶见斑片状、磨玻璃样密度增高影，对应气管略变窄；右肺门外见多发囊状无肺纹理透光增强区，壁光整，纵膈左侧移位 MP-Igm、CT-Igm（11-06-03）为阴性 体液免疫（11-06-03）大致正常范围 胸穿 胸水常规（11-06-02）黄色脓性，无凝块，浆膜黏蛋白定性实验+++，有核细胞计数104000*10^6，多个核细胞91% 胸水生化（11-06-02）示蛋白50.6g/L，糖0.29mmol/L，氯108mmol/L，乳酸脱氢酶15424U/L，腺苷脱氢酶340.3U/L 胸水FQ-MP、TB-DNA（11-06-03）均为阴性 诊断：重症肺炎，右侧脓胸 问题 病程仅3天，就大量胸水，病情变化如此快，同时患儿血象高，体温高，患儿应出现明显气急，呼吸困难，发绀、食欲差等症状 结论1 重症肺炎诊断标准不同 感染中毒症状及呼吸困难很重要 临床观察要仔细 症状与体征不符时要多思考 二、重症肺炎时炎症介质检测的临床意义 目前常用指标 外周血白细胞（WBC） C反应蛋白（CRP） 血清降钙素原（Procalcitonin,PCT） 这些指标区分细菌与病毒病原时并无一个明确的折点 重症病毒感染，特别是腺病毒、流感病毒等也可以导致急相反应标记物升高 免疫反应过强也会导致急相反应标记物升高 应急反应时血象也会高 严重细菌感染时血象会低 病例 女，5岁，发热咳嗽5天入院。入院后查胸片为：左下肺炎。血常规正常，入院时查体两肺呼吸音粗，少许干啰音。考虑为支原体肺炎，给红霉素，头孢三代抗感染。治疗3天后，患儿体温持续升高，出现皮疹。查支原体抗体阳性，复查胸片及血常规示病情进展。 会诊 诊断：重症肺炎 支