难治性心力衰竭与急诊策略资料.ppt

文献出处 [1]Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47 10 :1987-96. [2]中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会, 急性心力衰竭诊断和治疗指南 [J]. 全科医学临床与教育. 2010 05 [3]J.J. McMurray,S. Adamopoulos,S.D. Anker.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association HFA of the ESC. Eur Heart J . 2012 [4]中华医学会心血管分会.硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识[J].中华心血管病杂志.2010,38 9 :770 [5] 陈灏珠.实用内科学[M].人民卫生出版社，2005,1385 1 ．图中我们可以看到：托拉塞米首先作用于髓袢升支粗段及远曲小管两个靶位, 这是它作为强效利尿剂的特点; 2 ．另外它能够抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合，拮抗醛固酮，从而起到排钠相对保钾的作用, 在这一点上它的作用机制是和弱效保钾利尿剂螺内酯是相似的。 1 ．问世年限：托拉塞米在国外用了10多年，在国内由新港医药独家上市，呋塞米在临床用了40多年，布美他尼也叫丁脲胺，临床运用30多年。 2．代谢途径：托拉塞米80%经肝脏代谢，20%在肾脏排泄，而呋塞米和布美他尼80%以上都是由肾脏排泄的。 3 ．半衰期：托拉塞为3.8小时，临床作用时间5－8小时，比其它二种药作用时间明显较长 4 ．利尿强度：托拉塞米的利尿强度为呋塞米的2－4倍，布美他尼的利尿强度为呋塞米的20－60倍，这是布美他尼的优点也是它的缺点，因为它利尿效果过强，在大剂量利尿的同时容易造成病人的脱水，而且大量排钾，容易造成低钾血症。 5 ．利尿抵抗：托拉塞米极少发生，而呋塞米较为常见。 6 ．对醛固酮的抑制：三种利尿剂，只有托拉塞米对醛固酮有抑制作用。 7 ．托拉塞米很少引起低钾血症、低钙血症、低镁血症、对糖脂代谢无影响，而呋塞米和布美他尼都容易造成电解质紊乱，对糖脂代谢也有影响 8 ．所以通过以上比较，特苏尼是高效、安全的新一代利尿剂 最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。而且，已有报道醛固酮能诱导培养的新生鼠心肌细胞的ACE mRNA表达。在该研究中Harada等讨论了ACE mRNA表达明显受到醛固酮受体拮抗剂安体舒通的抑制。托拉塞米是一种袢利尿剂，已知该药具有拮抗醛固酮作用。因此，托拉塞米可能和安体舒通一样可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并具有心肌保护作用。 RAAS 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 Haemodynamics:血流动力学 * 3项最强的独立预测因素 1 BUN≥15.35mmol/L 2 SBP 115mmHg 3 Cr≥243.1mmol/L 住院危险分层 2项阳性，病死率13.2% 高危组 中高危组 中危组和中低危组 低危组 3项阴性，2.3% 1项阳性 ，病死率5.7% 3项阳性，住院病死率约20% 肾功能与心力衰竭死亡率 Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47 10 :1987-96. 死亡率 肾小球滤过率（GFR）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子 15% 7% 血肌酐 GFR 0.5mg/dl 10ml/min 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。 与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院