医院等级评审工作刍议要点.pptVIP

医院等级评审工作刍议 评审工作方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 卫生行政部门 行业学（协）会 医疗保险机构 社会评估机构 群众代表和专家 对医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 其他 给予3-6个月的整改期 于整改期满后5个工作日内申请再次评审 再次评审结论分为乙等或者不合格 整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，直接判定再次评审结论为不合格 再次评审“不合格”的后果 根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别 依法给予或者建议其上级主管部门给予医院主要负责人行政处分或者纪律处分 国家医疗服务体系发展目标： 目标明确 布局合理 规模适当 结构优化 层次分明 功能完善 富有效率 建立医院质量常态评价机制 健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 卫生行政部门要建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作。 建立信息化的医院质量常态评价机制 医院要使用好 “医院质量监测系统“，认真填报数据。 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价 医院要落实《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号），将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。 科学规划医疗机构设置，防止医院争级上等 加强监督管理，严格评审质量控制 严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现 开展自查自纠，维护评审工作严肃性 《细则》内容 标准：6（7）章、63节、321条 基本标准583款 ：90% -60% -20% 核心标准33款★ ：100%-70%-20% 可选9（5+4）节：设置后必选 评审基本条件 完成区域卫生规划 明确医院评审标准 明确医院评审办法 制定医院评审计划 着力避免过去评审的缺陷 医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西。 院科两级管理脱节，科室忙于应付日常工作，对院部发出的指令不及时完成。 平时不烧香，临时抱佛脚：平时不做实，到评建时忙于资料补充、补记。 评审前突击准备 评审中仓促应对 评审后迅速滑坡 查常态工作，如高考，《细则》及其他法源如同教学大纲与教材，检查内容如具体试题 应用追踪法，注重《法源》的落实、做好日常工作 体现了以病人为中心，从患者角度审视医院 一个指标多维度检查，一个指标多位评审员打分 评审员数量多，保证公平性 以实地检查为主 追踪检查法 个案追踪：病人追踪，调查患者的实际就医经历 系统追踪：评估医院的整体系统，JCI现分四类 追踪检查法示例 抢救设备管理：如心电图机 三查七对制度：聋哑人、腕带、烧伤病人 急诊科、ICU停电 追踪一位医生或护士一天的每一项工作 追踪急诊外伤病人从入院到出院 一位发生输血反应病人的处理过程 一个病人化疗药外渗病人的处理 床头桌抽屉发现一包口服药 门诊病人在刚拖过的地面有人滑倒 一位护士全年做过哪些培训、找培训痕迹 医院的八大材料 制度汇编 岗位说明书 诊疗指南 技术操作规范 应急预案 医疗技术管理：登记、审批、废止、人员 各类委员会 科研教学：5年内成果、论文、证书与清单、社会学术组织兼职 科室十大关键性材料 五年规划、年度计划、年度总结、人才培养计划 规章制度（科室化）：核心制度落实记录（注意记录本印刷日期、用词规范。扣分：未及时记录、无内容记录、补记录） 岗位职责、科室人员花名册、排班表（与人事等职能部门统一） 诊疗指南（科室化） 技术操作规范（科室化） 应急预案：必须反复演练 技术管理：登记、审批、废止、人员 科室业绩：重点学科、专科、奖励、鉴定、办会证书、学术兼职 重点工作实施情况：PDCA，实施方案、步骤、记录、效果分析 病历 根据记录追踪 病历（死亡、疑难、危重、非计划手术、再手术） 科技成果、论文著作、学术组织任职证书 业务数据报表 1.5.4.1继续医学教育学分管理档案 2.7.2.1投诉档案，包括书面、音像档案资料 4.3.2医疗技术管理档案 4.5.4.2医师外出会诊档案 6.3.3.1建设项目档案 6.4.2.1卫生专业技术人员个人技术考评档案 6.4.5.1员工健康档案 6.7.1.1医德考评档案 6.9.3.1医学装备档案 有岗位就要有培训（老护士、外包岗位） 高学历、高职称、高能力护士——护理大家 生活护理——观察病情（可以护工做、护士必须看） 护理垂直管理——半垂直管理——机动护士管理 人数不足与岗位调配不合理造成的浪费现象并存——一线 信息系统，各种信息的上报 必查：急诊绿