临床微生物学知识和抗感染药物的管理精要.ppt

临床微生物学和抗感染药物的管理 岳阳市二人民医院 内分泌科 周迪军副主任医师 第一篇章现代临床微生物学知识作用 正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率、以及减少或减缓细菌耐药性发生的关健。而临床微生物学知识是指导临床使用抗感染药物的基础。 现代临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科，又是检验医学中重要和成熟的专业之一。这门新兴的学科需要微生物医师和实验技术人员联合进行工作。 病原学诊断的基本要求 1．确保临床标本可靠：恰当的标本采集是感染性疾病诊断的最为重要的一个步骤。要求临床医生正确采集能代表感染部位的临床标本，广泛采用保护性拭子、合格的容器及运送培养基，避免标本中微生物受毒性物质作用而死亡。 病原学诊断的基本要求 2．全面了解机体的正常菌群：了解人体的正常菌群是细菌检验的必要前提，要了解正常菌群的概念、分布和种类，条件致病菌与内源性感染、菌群失调症与二重感染的概念，既不要将所有标本分离出来的细菌都当成致病菌，也不能将正常寄居菌所导致的内源性感染轻易放过。 病原学诊断的基本要求 3．三定一结合：分离鉴定时要做定性、定量和定位分析，并结合病情。要求根据临床和标本的具体情况确定检验程序，选择培养基及合适的鉴定试验。要判定分离细菌是致病菌、条件致病菌、还是非致病菌（定性），同时要有一个细菌数量的大致估计，必要时进行半定量和定量培养。在人体有菌部位分离的细菌，其意义大小要参考微生物的定性和定量分析作出判断；如在无菌部位（如血液、脑脊液）分离出细菌，无论是何种微生物和数量多少，均具有重要意义（定位分析）。在进行“三定”分析时，一定要结合病情，观察是否与病情相符。 病原学诊断的基本要求 4．提供快速、准确的病原学诊断：在临床医生提供病人的临床诊断信息和适当的临床标本，并尽可能获得流行病学资料的情况下，进行微生物检验和抗微生物药物敏感性试验，要求及时、全面地分析检验结果，提供临床以准确的病原学诊断，以便对病人作出恰当的处理。尽管目前微生物的分离鉴定仍作为病原学检测的金标准，但这种“以活菌生长”为基础的传统的细菌学鉴定方法速度较慢，不能适应临床的需要，要求以标本的直接检查为基础，如形态、染色、抗原检测及核酸检测（核酸杂交、PCR 和16S rRNA 分析），检测致病基因（致病岛、毒力岛）和耐药基因。尽可能在快速诊断方面下工夫。 密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会 1.临床感染性疾病往往涉及多种病原体，没有任何一个单一的试验能够检出所有潜在病原体。因此，临床信息是选择试验方法的重要参考依据。临床医生在开化验单时应写明有关病人的推测性诊断，以便实验人员能据此选择合理的检验程序和试验方法，并能指导临床正确采集恰当的标本；当实验室开始有实验结果时，必须及时通知临床医生，以便让他们重新评价诊疗方案。 密切联系临床，参与临床会诊和感染病例讨论会 2.近年来，不少感染性疾病特别是医院感染的病原谱和药敏谱发生很大变化。以往罕见的微生物频频出现在检验报告单上，药敏试验的方法、受试品种、结果解释也有不少改变。临床医师常常难以正确理解和利用临床微生物检验资料。面对这一现状，临床微生物科应积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物检验和药敏结果报告单时的困难。指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；少见菌或罕见菌的意义；培养阴性时的可能原因；药敏试验结果的判断标准和局限性；特殊耐药细菌的耐药特点等，必要时在报告上增加注解。 第二篇章抗感染药管理 抗菌药物临床应用现状 西方国家： ? 抗菌药物用量：占药品总量3％～25％ ? 排序：前15位中抗菌药物占 0～2种 ? 抗菌药物金额：占药品总额的2％～21％ 我国抗菌药使用特点 1．使用率高，抗菌药比例28-40%，西方国 家； 2．使用起点高（无指征），新、贵品种居多； 3．合理用药推荐滥用势头，合理性低； 4. 细菌送检率低。 抗菌药物临床应用现状 我国抗菌药物用量：占药品总量 35％ 排序：前15位中抗菌药物占10～11种 医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14％ 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 滥用误区 ＊抗菌药＝消炎退热药， 如感冒发热 ＊抗菌药预防所有感染，如万古霉用于手术常见预防用药，有的清洁手术过度使用预防用药成常规，使用时间长 ＊以广谱抗菌药对付常见感染，如单纯G+感染不选用三代头孢、氨基