【】等级医院评审与麻醉质控2012麻醉年会会议资料课件.ppt

整体评价 环节质量 持续改进 追踪检查法 临床路径 单病种质量管理 -----麻醉科重要的18条----- 一、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制（4．7．1） 1、 （4．7．1．1） 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 2、（ 4．7．1．2） 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 3、（4．7．1．3） 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 4、（4．7．1．4） 手术麻醉人员配置合理。 二、实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中（4．7．2） 5、（ 4．7．2．1） 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 6、 （ 4．7．2．2） 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划 三、患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择（4．7．3） 7、 （4．7．3．1） 履行麻醉知情同意 四、执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中（4．7．4） 8、 （ 4．7．4．1） 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上 得到充分体现 9、 （4．7．4．2） 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 10、 （4．7．4．3） 有麻醉效果评定 五、有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位（4．7．5 ） 11、 （★） （4．7．5．1） 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位 12、（★） （4．7．5．2） 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程 六、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行（ 4．7．6 ） 13、 （4．7．6．1） 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行 七、建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血（4．7．7 ） 14、（4．7．7．1） 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血 八、科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进（4．7．8） 15、 （4．7．8．1） 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理 16、 （4．7．8．2） 开展质量与安全管理培训 17、 （4．7．8．3） 定期开展麻醉质量评价 18、 （4．7．8．4） 建立麻醉质量管理数据库 主要内容 监控指标体系 检查考核办法 相应材料 麻醉非预期相关事件登记 月报 季报 PDCA循环与安全管理 所有的条款均要求： 完整制度 实施规划 过程痕迹 支撑材料 监督管理 效果评价 改进提高 每月 检查考核表 管理小组例会 不良事件 统计表 质量与安全 教育培训 质量与安全 指标监控表 研究分析并进行 质量安全持续改进 管理小组专题例会 季度情况统计汇总 改进、再查及评价 新规范或要求 * * 等级医院评审与麻醉质控 昆医附一院麻醉科 衡新华 回顾2012昆医附一院等级评审工作进度 1-2月 组织实施 督导检查 持续改进 迎评 启动 2月 3月 4-5月 6-7月 时间紧迫！ 刻不容缓！ 我们应该如何应对与准备？ 紧紧围绕此标准展开工作 评审标准 手术麻醉科评审标准 1 2 3 4 临床 麻醉 复苏 镇痛 合理 用血 不良 事件 项目 麻醉过程管理 复苏室、镇痛治疗、合理用血 麻醉质量评价及管理数据库 内容 抽查病历 及时、准确登记 评价、分析、总结、改进 麻醉相关数据 抽查病历 登记/记录本 资料 分析 评价 总结 提出 改进措施 教育培训 记录本 疑难病例讨论 危重病例讨论 医疗差错登记 医疗缺陷分析讨论 死亡病例讨论 病历 麻醉前访视单 麻醉知情