休克与血液动力学监测与支持进展资料.pptVIP

休克与血液动力学监测与支持进展 沈兰英 拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008） 一 严重脓毒症的治疗 早期复苏 1患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏 2 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标但对应的SCVO2与SVO2未到达70--65%时，可输注浓缩红细胞达到红细胞压积大于等于30%，同时或输入多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg.Min）来达到目标 应用抗生素前进行血培养 推荐在确认脓毒性休克或者严重脓毒性症尚未出现脓毒性休克时在一小时内尽早静脉使用抗生素治疗 推荐疗程一般在7----10天，对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者免疫系统缺陷患者，应设当延长治疗时间 液体疗法 推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要1000ml晶体液或者300---500胶体液，对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗 血管加压类药物 将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后尽快给药）（ic） 推荐不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物 糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 重组人类活化蛋白C（rhAPC） 对脓毒症导致器官功能不全，经临床评估为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌症，建议接受rhAPC治疗 血液制品使用 推荐血红蛋白低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0---9.0g/dL 严重脓毒症支持治疗： 机械通气: 1 对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。 2 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气平台压，将最初平台压高限设置=30cmH2O 3 为尽可能降低平台压和VT，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（允许性高碳酸血症） 4 保持半卧位（床头抬高30--45度） 5 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV： 轻度呼衰 血液动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 血糖控制 建议使用有效方案调整RI剂量，使血糖控制在150mg/dl以下 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症，PH=7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 预防深静脉血栓形成 1 对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素，每日2--3次或每日低分子肝素预防深静脉血栓 2 对有肝素禁忌症，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD） 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI)（1B)预防应激性溃疡导致的消化道出血，但也要考虑胃内PH值升高可能增加VAP风险。 休克复苏终点 以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 休克的治疗 改善心功能 改善肺功能 改善组织灌注（即组织的氧合功能） 组织灌流的监测 组织灌流的监测 血氧（DO2） 氧消耗（VO2) 动脉血乳酸 胃肠粘膜的PH值（phi）目前被认为是了解局部组识缺氧状况的一种有效方法 氧和监测是血液动力学监测重要组成部分 组织间液PO2取决于氧释放DO2和氧消耗（VO2）之间平衡 氧释放（Do2） 指单位时间内循环系统向全身组织输送的氧量 CO,SaO2和Hb是DO2的三大影响因素。 正常值为1000ml/min 氧消耗（VO2） 是指单位时间全身组织从循环系统中提取的氧量 正常值为250ml/min 正常情况下氧释放（DO2）远大于VO2以满足组织代谢需要 血乳酸 正常值 1.5mmoL/L 严重感染和感染性休克时组织缺氧让乳酸生成增加 血乳酸升高的原因 高血乳酸2.0 MMOL/L 5.0 MMOL/L时常伴代酸 原因 1乳酸生成过多 2乳酸清除不足 高乳酸时间（Lactime) 乳酸大于2mmol/L的持续时间。 积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良 动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标 感染性休克血乳酸4mmoL