分级药学监护实践与思考徐彦贵资料.pptVIP

* 药学问诊记录 * 药学查房记录 * 住院患者用药教育记录 * 出院用药指导 * 医嘱审核记录 * 中期推动、实施效果 * * 分级药学监护实施情况 天津市二、三级五十余家医院全部参加实践。 慢病科室 临床药师监护20个床位，并完成监护记录十余份 感染科室 临床药师监护15个床位，并完成监护记录十余份。 ICU 临床药师监护10个床位，并完成监护记录20余份 * * 临床药师服务标准建设 不同病房药学标准建设 感染科 呼吸科 内分泌科 心血管科 消化科 ICU 等等 不同工作环 服务标准建设 药学问诊 药学查房 医学查房 住院患者用药教育 出院指导 等等 工作记录 药学问诊记录 药学查房记录 用药教育记录 医嘱审核 出院用药指导 需要进一步制定完成的内容 * 临床药师工作标准操作规程项目的计划与进度 工作调研 确定代表科室SOP方案 SOP方案实施培训 临床药师 实施SOP SOP实施的 监管 SOP修订 * 标准操作规程的制定 ——确定工作内容 SOP 医生 患者 住院期间的用药教育 出院带药用药指导 口服药物给药指导 输液用药指导 参与治疗方案制定 用药干预 * 标准操作规程的制定——确定流程 患者再评估 用药方案评估 确定SOP方案 实施SOP 用药方案调整 患者评估 调整SOP方案 完成SOP * 目 标 临床药师服务有目标 临床药师服务收费打基础 临床药师服务有标准 * 40天内 * 分级药学监护实践与思考 天津市第一中心医院 徐彦贵 * 临床药师服务标准建设背景 临床药师工作中发现的问题 药学监护没有统一的标准、路径 临床药师在临床监护中很随意 药学监护是免费的 * 分级护理的启发？ * 天津市临床药师服务标准建设 * 分级药学监护 * * * 临床药师服务标准发布会 * * 分级药学监护标准的制定 * 一级药学监护 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护 1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者； 2.严重肝功能不全（生化指标ALT或AST5ULN or ALP5ULN or BIL3ULN）或CTP评分≥10分者； 3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者； * 一级药学监护 4.同时应用药物超过15种的患者； 5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者； 6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者； 7. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。 * 一级监护要点 1.患者入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。 2.每日参与医学查房，完成查房记录。 查房记录应包括： 重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。 * 一级监护要点 3.每日进行药学查房（药学查房记录见附录3）， 查房内容应包括： 患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。 对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。 对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导（住院患者用药教育记录见附录4）。 * 一级监护要点 4.每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。 5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。 * 一级监护要点 6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。 7.选择重点患者完成药历。 * 二级药学监护 1.中度肾功能不全（30ml/minClcr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。 2.中度肝功能不全（生化指标ALT或AST2-4ULN or ALP2-4ULN or BIL2-3ULN）或 CTP评分7-9分者。 3.非儿科的儿童患者（18a），高龄（85a）及妊娠患者；既往药物过敏史、既往上消化道出血史、既往癫痫史;中度感染、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、血液病患者出现危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、药物中毒患者。 * 二级药学监护 4.同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。 5.使用特殊管理级抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高危因素者（凝血功能异常，中枢神经系统损伤等）。 6.接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制