心血管药物治疗的副作用及其处理(一)资料.ppt

心血管药物治疗的副作用及其处理（一） 赵济忠 2013.3.22 了解副作用的“好处” 提高患者用药依从性 合理联合用药 用药个体化 采取合适处理措施 主要内容 利尿剂 肾上腺素能受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体阻滞剂 调血脂药 治疗心力衰竭用药 硝酸酯类药物 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 一、利尿剂 作用机制：通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力 适应症：心力衰竭、高血压 对这药物不良反应认识的普及以及通过合理的合并用药，不良反应的发生大大减少 1、电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁) 是常见副作用，大剂量、长疗程、应用襻利尿剂易发生，以低钾和低钠血症最常见 低钾血症：乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹)、洋地黄过量 低钠血症：倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷 低钙血症：心律失常、肌肉痉挛、抽搐等 低镁血症：心律失常 处理措施 1.补充电解质：口服或静脉补钾是最常采用的方法（氯化钾缓释片、10%氯化钾注射液） 其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时? ? 以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。 处理措施 2.与保钾利尿剂（螺内酯）或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)合用 2、体位性低血压或血压下降 利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下 在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI 3、血尿酸升高、痛风 是大剂量长期应用利尿剂的不良反应，在心力衰竭患者比较常见 定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇? ? 4、糖耐量减低 也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应 尽量减少用药剂量可以避免，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量? ? 5、脂质代谢紊乱 为大剂量长期应用利尿剂的不良反应，表现为甘油三酯和胆固醇升高 必要时采用调脂药物治疗? 6、氮质血症 广义的概念是血中的尿素氮、非蛋白氮或肌酐超出正常范围 常见于大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见 治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容 关于利尿剂的小结 高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位，绝大多数情况下推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者 利尿剂是缓解心力衰竭症状最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意 对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，还推荐使用小剂量的螺内酯，应注意复查血钾，根据情况适当补钾 二、肾上腺素能受体阻滞剂 通过对肾上腺素能受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。 包括β受体阻滞剂和α受体阻滞剂 作用于中枢神经系统或交感神经节的这类药物如利血平、胍乙啶、可乐宁等由于其副作用较大目前临床已经很少使用或仅作为复方制剂的成分（降压零号、复方利血平片）? ? 二（一）、β受体阻滞剂 非选择性的β受体阻滞剂：普萘洛尔、卡维地洛 选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔? ? 1、 体位性低血压 β受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统，具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物 体位性低血压比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时 为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量? ? 2、 支气管痉挛 为药物对β2受体阻滞作用所致 禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者 对于肺部疾病较轻，同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)时，可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药（注意：对β1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对β2受体的阻断作用） 3、 加重外周循环性疾病 为药物对β2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛（雷诺氏综合征） 、间歇性跛行症状加重 对患有闭