城乡居民大病保险相关情况介绍祥解.pptVIP

三、商业保险公司承办 2. 现有医保经办机构经办大病保险 ?优势 与目前的基本医保基金运营模式一样，资金理论上安全，且政策衔接也容易。 ?不足 一是大病保险的风险较高，现有模式难以有效提高大病保险资金统筹层次，抗风险能力较弱，缺乏风险分担和放大保障效应的机制； 二是提高经办管理服务效率的压力、动力不足，不利于形成竞争性格局。 三、商业保险公司承办 3. 政府向商业保险机构购买大病保险 ?优势 一是充分发挥保险机构的专业特点，由其管理和承担风险，能够进一步增强对医疗机构和医疗费用的制约，提升大病保险的效率。 二是借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应。还可以利用自身的网络优势更便捷地为群众提供异地就医结算等服务，进一步提高大病保险的服务水平。 三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，进一步提高经营效率，也有利于促进提高基本医保的经办效率。 此外，有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。 ? 不足 利用基本医保基金开展的大病保险，定位为准公共产品，是否能够由商业机构运营存在不同认识。 三、商业保险公司承办 各地探索实施情况 全国各地在探索过程当中积累了很多经验，大致各地有这么五个方面的类型： 第一种类型是保险合同型。像广东湛江、江苏太仓，从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。 第二种也是保险合同类型。但是做法和之前有一些区别，像云南的楚雄、江苏的江阴，是在基本医保之外，个人再交一定比例额度的资金来购买大病保险产品。 第三种类型是委托管理型。像河南郑州和洛阳，在城镇居民医保和新农合实施过程中，把基本医保的一些经办服务委托给商业保险机构来经办，降低了基本医保的成本，也提高了基本医保的运行效率。 第四种是政府主导型。像云南玉溪，在基本医保基础上，财政多拿一些钱，新农合参合农民176 万人，给每个人增加100 元，就是1.7 亿多，提高参合农民大病报销比例。 第五种类型是多渠道出资的类型。典型的如陕西旬邑县，以财政和基本医保资金为主，加上医疗救助资金和社会捐助资金一起，为城乡居民解决了大病医保的问题。 三、商业保险公司承办 太仓市实施情况 根据“大病再保险”基本政策框架，太仓市设定了机构资质、业务优势及实际报销比、盈亏率、管理成本等三个维度共14项指标，进行公开招标，遴选承办“大病再保险”的商业保险机构。合作期限为3-5年，明确在合作期限内，需每年对应本市医保结算年度，签订年度合作协议，年度合作协议期满后1个月内未续签的，视为合作期限终止。同时，鼓励建立长期稳定的合作关系。 三、商业保险公司承办 （二）合理控制商业保险机构的盈利率 国家《实施意见》明确提出：商业保险机构要遵循“收支平衡，保本微利” 的原则，合理控制商业保险机构盈利率。从实践中看，各地都将商业保险机构盈利率控制在5%以内。 如：太仓市在实施方案中规定。年度末“大病再保险”资金有结余的，在结余部分中商业保险机构按最高不超过筹资总额的5%结算经办服务费增量。剩余的结余部分，返还政府“大病再保险”资金专户，作为风险调节金。同时也明确了风险共担原则，即：年度末“大病再保险”资金发生出险的，先用风险调节金填补，风险调节金不足时，双方各承担50%。2011年，商业保险机构盈利率确定为4.1%。 三、商业保险公司承办 如：湛江市经过三年的经验积累，从2012年起，对大额医保进行改革，不再延续先预付后核补的付费方式，实行自负盈亏的承保方式，确定大额医保筹资总额后，由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。当保费盈亏额超过本年度大额医保筹资总额的3%时，由人保健康公司与城乡居民医疗保险基金各自承担50%的结余和风险 四、风险与应对 （一）风险分析 三种因素可能导致医疗费用大幅上涨： ? 随着经济社会发展的自然增长 ? 释放了过去一些应治未治的就医需求 ? 诱发不合理就医和过度医疗 所以，各地在研究制定实施方案时，必须结合当地经济社会发展水平，根据大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，认真进行精细测算，多方案对比，研究提出大病保险核心指标方案，既