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无法改变的“岁月 深圳海事局 陈宇大连海事大学郑迪 摘要：从“岁月”号海难事故追溯到“泰坦尼克”号沉没事故，通过分析一个世纪以来的海难事故中影响人 为因素的职权梯度、群体思维、认知迟滞以及ISM规则的运行效果，还原海员工作的复杂性、高危性以及在 面对突发事件时的巨大责任压力，并探讨针对人为因素的海事调查，检讨现行国际公约对改变海难事故发生 率的真实意义。 距离“岁月”号倾覆沉没已过了半个多月，韩国相关 管理者。之所以如此划分，是因为如果脱离了诸如工作场 部门仍然在持续进行搜救工作。预计全面深入的海事调查 所、技术、工作计划、配员及训练等因素的考虑，直接人 工作，将在搜救结束后展开。从目前国际媒体以及韩国官 员的行为是很难以被理解的。 方发布的消息来看，人们还无法对事故的原因有相对准确 海事事故中的管理层因素被ISM规则(IMO1993)重 的判断，但从已知的事故发生细节可见，“岁月”号事故 视，但是特别的人为因素仍未被特别的考虑。仅仅在最近 与“泰坦尼克”号海难有着惊人的相似之处。令人诧异的 的STCW公约中(IMO2010)对驾驶台沟通细节做了一些关 是，距离“泰坦尼克”号沉没一个多世纪，在技术、管理、 注。但是，这些因素有内在的联系并连锁发生，从而产生 公约等方面取得长足进步的航运业， “岁月”号仍然无法 复杂的交互。这些因素涉及到了“泰坦尼克”号及“岁月” 避免大量的人员伤亡。 号的事故中以及其他数量众多的事故中。同时《国际船舶 笔者从影响人为因素的职权梯度、群体思维、认知迟 安全营运与防止污染管理规则》(以下简称ISM规则)在 滞的几个方面展开分析。将以人为因素在安全中所起的作 强制实施以来，规则的安全效益并不明显，工伤事故率仍 用为前提，并分别考虑直接人员及间接人员的不同后果。 然很高。目前，韩国国内舆论出现了对高级船员一边倒的 直接人员是指直接参与到事件的人，在案例中为驾驶人员。 批评，笔者试图从事故中的人为因素、国际公约的有效性 直接人员对直接控制及发生的事情负责，因此也是直接感 还原海员工作的复杂性、高危性，对人为因素的海事调查 受问题发生带来后果的人。间接人员指因时间或空间而与 以及在面对突发事件时面对的巨大责任压力，检讨现行国 事件分隔的人，常见的如船舶设计师、管理人员或事件的 际公约对改变海难事故发生率的真实意义。 30 201 4／05第37卷总第227期 万方数据 一、人为因素在海难事故中的作用 的。除非从技术层面上已经表现出非常明显的标志或警示， 否则在动态环境中的人们可能不愿质疑其他同事的决定。 (一)职权梯度及其影响力 在紧急情况的发展过程中，船员间缺乏有效的沟通在一定 职权梯度指的是决策的分配或者在一个组织、团体中 程度上可能被高端的科技手段所减缓。高科技手段的引入， 权力的平衡和不平衡，通常与特定的情况有关。尽管它很 并不是没有其本身的风险，这还需要进一步研究。 少被海运业考虑，但它仍是其中重要的角色，比如航空业。 (三)认知迟滞的负面作用 曾经它被用来形容低职权质问或挑战某个高职权的人是多 认知迟滞专业术语一一或者说心理固定(的说法)描 么困难或简单。职权梯度自身被其他一些因素影响，比如 述了一种人们在面对新情况时未能对最初的估计做出调整 教育、社会背景、性别、年龄和公认的权威等…。 的情形，特别是当新情况与最初的情形出现分歧的时候， 从事故调查报告提供的信息来看，职权梯度出