AKI-药物调整-李文雄 - 1课件.ppt

* 危重病感染患者常伴有急性肾功能不全，美平对肾的安全性高，比亚胺培南有优势。 危重患者，发生急性肾功能不全的比率约12－15％，发生急性肾功能不全的危重患者死亡率高达40－70％。 * 我们知道，β内酰胺类药物的杀菌机制是时间依赖性的，取决于血液和组织浓度大于杀菌浓度的时间是否充足，通常杀菌浓度设定为4-5倍的MIC值。而ICU重症感染人群，也就是严重脓毒症和感染性休克患者，由于体内状态与普通患者不同，可能造成抗生素药代动力学的变化，那么β内酰胺类药物在这类患者中是否会出现剂量不足呢？ 最新发表在重症医学杂志的一项研究，纳入比利时4家ICU80例严重脓毒症和感染性休克早期患者，进行连续血药浓度监测，研究哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和美罗培南四种β内酰胺类药物。 针对铜绿假单胞菌进行研究，选择血药浓度4倍MIC的时间占整个给药周期的比例为观察对象，若这个比例大于理论要求，则说明该药物是足量的 * 结果发现，在给予这些推荐的标准剂量后，仅有美罗培南的T 4 ×MIC(%)均值57%高于理论要求的40%，从而达到治疗铜绿假单胞菌的剂量要求，而使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦标准剂量后，测得的T 4 ×MIC(%)小于理论要求，说明对铜绿假单胞菌或比铜绿假单胞菌MIC值更高的菌株无法达到杀菌剂量，因此可以看到，仅有不到50%的患者血药浓度达标。因此当我们在使用这些药物治疗重症感染效果不佳时，可能要想到存在治疗剂量不足的问题，同时也说明，经验治疗时给予美罗培南1g的剂量是可以信赖的。 * 此外，该研究根据测得的药代数据计算出针对不同MIC值细菌，试验药物标准剂量可达标的患者比例。这样各位老师在临床上，遇到特定的菌株，可以根据MIC值查一下所用的药物在重症感染患者剂量达标的可能性，也是比较实用的 * 记录 首先我们来看第一个层面，就是PKPD的第一个环节，如果是一个时间依赖性的话。那看的就是T大于MIC的时间 那么在动物研究 ，T大于MIC的时间比例，总的在40-60%，就可以达到效果。 在临床上，来复制动物实验的方法，结果发现更佳的方法，感染病人，尤其是肺炎病人，美国的一项研究，结果发现 TMIC达到100%，临床治愈的效果会更好。在一些难治性血流感染，或呼吸机相关性肺炎，一项在美国进行的美罗培南的研究，100%T4-5xMIC， 临床和微生物学清除会更好 ， * 记录 所以如果我们要改善这一群MIC比较高的碳青霉烯类药物的预后，则一定要改变药物的剂量。 ICU里耐药菌是越来越多了，还是高耐的，那我们是不是可以把它清除掉呢？ 答案是肯定的，除了调整PKPD的指标，另外文献报道，联合使用高剂量的美罗培南，2g，q8h，治疗复杂的腹腔感染，即便是针对MIC32这样高耐的病菌，仍然治疗成功的这样的报道。 * β内酰胺类药物推荐剂量在ICU严重感染人群 是否足量？ ICU重症感染人群(严重脓毒症和感染性休克)体内状态与普通患者不同，可能造成抗生素药代动力学的变化 纳入比利时4家ICU80例严重脓毒症和感染性休克早期患者，进行连续血药浓度监测，研究如下四种β内酰胺类药物： 观测指标： 血药浓度4倍铜绿假单胞菌MIC的时间比例 (T 4 × MIC (%)) 药物是否足量判断标准：T 4 × MIC (%)是否达到理论要求 Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135 哌拉西林他唑巴坦 头孢吡肟 美罗培南 头孢他啶 结果：除美罗培南外，其余药物剂量均不足 重症感染患者在使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦标准剂量后，对铜绿假单胞菌或MIC值更高细菌血药浓度不足 美罗培南标准剂量使用后，T 4 ×MIC(%)均值高于理论要求，使75%患者达标 Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135 不同MIC值情况下达标患者情况 根据测得数据，计算拟合出针对不同MIC值细菌，试验药物标准剂量可达标患者比例 可针对具体细菌进行查询，具临床实用价值 美罗培南 (1g) 头孢他啶 (2g) 头孢吡肟 (2g) 哌拉西林他唑巴坦 (4.5g) 目标浓度 4×MIC MIC值 (ug/mL) Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135 达到适宜血药浓度的患者数(%) PK/PD指标 (f