医疗保险制度(修改)详解.pptVIP

WK,2002.11 医疗保健制度 第一节 医疗保险基本知识 一、概述 保险的概念 保险是将个人或集体缴纳的经费（保险费）集中起来形成基金（保险基金），以用于对个人或集体(被保险人)因为自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡、患病或丧失能力给予物质保障的一种制度。属于经济范畴。 理论基础：大数原则和共济原则 1、医疗保险的概念 医疗保险是将个人或集体缴纳的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），以用于对个人(被保险人)因为患病造成的经济损失给予一定补偿的一种制度 是对国民收入进行分配和再分配 宗旨是保障广大劳动者的基本医疗服务需求，减少不合理的医疗费用支出。 医疗保险的存在基础 疾病风险的存在，时时刻刻存在，难以准确预测 有保险的需求。多数经济单位的结合，体现社会共济互助，疾病风险分担、互助共济。大多数人筹集的医疗保险基金，用在少数有病的人身上 概率论和大数法则的运用，以便根据疾病风险的大小合理的估算保险费用。 2、医疗保险的特征 保障对象广泛性 保障的服务性 运行机制复杂性 风险难预测性 医疗费用难控性 3．医疗保险原则 强制性原则 普遍性原则 共济性原则 权利与义务相等原则 基本保障原则 公平与效率相结合原则 4、医疗保险的作用 保障劳动力的健康 维护社会安定，发挥稳定器的作用 实现社会公平，促进共同发展 促进社会文明进步 5.医疗保险系统缺陷 逆向选择 道德损害 诱导性消费 风险选择 6.医疗保险费用支付 支付类型 医疗保险需方支付： 起付线，按比例分担，封顶线 医疗保险供方支付： 按服务项目付费 按人头付费 按病种付费 总额预付 定额付费 二、医疗保险模式 1．几种医疗保险模式的基本特征 2．几种医疗保险模式的特点比较(一) 2．几种医疗保险模式的特点比较(二) 三、我国的公费和劳保医疗制度 1、覆盖范围 公费医疗 各级国家机关、党派、团体 文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员 离、退休人员 二等乙级以上革命伤残军人 国家正式核准设置的高等学校的学生 劳保医疗 全民所有制企业和部分集体所有制企业的职工及其亲属 全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水产、国营农牧场、森林等产业和部门的职工及其供养的直系亲属 城镇集体所有制企业参照执行 2. 经费来源和使用 公费医疗 经费主要由国家通过财政预算拨款支出 国家根据医疗需求、国家财力以等确定每人年公费医疗费预算定额，并将经费拨给地方财政，超支部分由地方财政补贴 1980年以后，国家将公费医疗预算定额标准交由地方政府确定 1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中的一部分 1980年国家将公费医疗资金从卫生事业经费中分出，规定专款专用，并由单位实际操作 劳保医疗 医疗费用来源于企业的纯收入 劳保医疗所需经费按照企业职工工资总额一定比率提取，一般为5.5%，并在生产成本项目中列支。其中在职职工从职工福利费中开支，离、退休人员从劳动保险费中开支。 劳保医疗由各单位各部门自行组织实施 国家规定劳保医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人 3. 支付范围和支付方式 公费医疗 公费医疗享受对象一般须在指定的医院或门诊部(合同医院)就医 严格实行转诊制度 除挂号费、营养滋补药品，以及整容、矫形等少数诊疗项目由个人自己负担费用外，其他全部或大部分的医药费用由公费医疗经费支出 医疗费用的支付方式是按项目付费 劳保医疗 企业职工本人看病就医时享受免费医疗服务 职工供养的直系亲属在指定的医疗机构看病就医时，实行半费医疗 支付企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等 劳保医疗费用的支付范围和支付方式与公费医疗基本相同 4. 管理体制 公费医疗 各级政府(主要是卫生行政部门)建立了公费医疗管理机构，审批各单位公费医疗享受人数和医疗费用，协调医疗机构和就医单位间的关系，统筹公费医疗费用，监督有关规定的执行等 劳保医疗 1954年5月起，由劳动部和全国总工会两部门共同管理 以后改为全国总工会统筹管理。 “文化大革命”期间此格局全部打乱 以后各地逐步纳入劳动部门下属的社会保险事业管理局进行统一管理 5.公费劳保医疗制度的缺陷 医疗保障的覆盖面窄 医疗保