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附件二： 编 号： 基础教育课程改革教学研究成果 申报表 成果名称： 所属类别： 申报人（单位）： （签字或盖章） 所在单位： （公章） 报送省（单位）： （公章） 年 月 日 填 表 说 明 1．请客观真实地填写本申报表。 2．封面右上角的“编号”由主办单位填写；“评选意见”由评选专家填写，其余表格内容皆由成果申报者和推荐者填写。 3．“申报人（单位）”是指成果所属人或成果所属团队的第一负责人；“研究团队主要成员”不超过5人。以“单位”申报的，“性别、出生年月、专业、政治面貌、职务、专业职称和最后学历/学位”等栏目可不填。 4．“所属类别”是指《关于征集基础教育课程改革教学研究成果选题指南》中的大类，如：“课程开发与实践”、“教学改革与实践探索”等。 5．“研究分工”是指团队成员围绕本成果研究与实践分别承担的具体任务。 6. “主管部门意见”是指成果主要实践单位的上级教育行政部门对本成果实践效果的鉴定。 7．“成果曾获奖励情况”是指本成果或有关成果的获奖情况。 8．“专家鉴定意见”中，鉴定专家需具有高级职称，且在本成果所属领域有一定研究成果和影响力。本栏由申报者邀请有关专家填写。 9. “报送省（单位）”是指各省（单位）组织本项活动的主管部门，“推荐意见”是该部门对本成果的推荐意见。 一、研究团队 1．第一负责人（单位） 第一负责人 （单位） 性 别 出生年月 专 业 所在单位 政治面貌 职 务 专业职称 最后学历/学位 通讯地址 联系电话 电子信箱 在本成果中承担的工作 2．主要成员 姓 名 专 业 所在单位 研究分工 本人签字 二、成果研究概况 成果名称 研究起止时间 关键词： 成果简介（包括背景、意义、方法、内容等，不超过800字） 三、成果实践概况 实践起始时间 参与实践的地区或学校数 参与实践的主要地区或学校 所在地区 单位名称 承担任务 单位盖章 实践效果（不超过500字） 主管部门意见： （公章） 年 月 日 四、成果曾获奖励情况 时间 成果名称 奖项名称 获奖等级 颁奖部门 五、专家鉴定意见（两人） 专家签名： 年 月 日 专家签名： 年 月 日 六、推荐意见 报送省（单位）：（公章） 年 月 日 七、评选意见 评选小组意见 评选小组组长签名： 年 月 日 评选委员会意见 评选委员会主任签名： 年 月 日