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临床与杂音 武汉亚洲心脏病医院心内科 刘成伟 怎样面对杂音 在临床上各类心脏和血管杂音是我们每天都要面对的 该杂音有临床意义吗?是功能性或器质性? 该杂音产生的病因及机制是什么? 杂音越响越严重，不很响就不重吗？ 如何判断杂音响度和性质变化的意义？ 是否需治疗？如何治疗？ 病例1 周xx 女性 73岁 间断胸痛11余年，加重伴喘气5小时 11年前劳累时出现胸痛 2009年底起胸痛发作时伴喘气 入院当天凌晨1am左右患者睡眠中突发憋气，伴胸闷、胸痛，症状持续3小时余未缓解，急诊ECG提示快室率心房颤动以及ST-T改变。 病情简介 既往高血压病史20年、 糖尿病病史2年余 入院查体：P 140次/分 BP 161/92mmHg，呼吸急促，端坐位，无颈静脉怒张，双肺可闻及大量粗湿性罗音及少量干性罗音。心界向左扩大，HR 152次/分，心界稍向左扩大，房颤律，心尖部稍外侧可及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。肝、脾无肿大。双下肢无水肿。 入院后辅助检查 cTnI 1.24ng/ml；BNP1235.7pg/ml 血气分析：PH/SaO2/PaO2/PaCO2/SBE/HCO3 7.285/90.1/68.6/34.6/-9.4/16.4 ECG：快室率房颤，心肌缺血性改变（附有ECG图纸） CXR：肺淤血，右下肺野片状模糊影 UCG： 左室不大 二尖瓣重度反流 2010.05.05 憋气伴胸痛时ECG 无症状时 临床思考 诊断及危险分层? 心功能不全的可能原因？ 是急性心功能不全或慢性心功能不全急性发作 心脏杂音产生的可能原因？ 补充病史 平时一般活动时，无气促等心功能不全 心功能不全症状发生常与胸痛症状伴发 2008年住院时无心脏杂音 2008.12.25 UCG提示二尖瓣轻度反流。 诊治经过 诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高性心肌梗死 心脏不大 快速房颤 急性左心功能不全（KILLIP II级） 心功能不全为急性心肌缺血所致 心脏杂音可能为急性心肌缺血致乳头肌功能不全，杂音可能具有可变性。 认为血管病变重，考虑为多支及前降支近段或左主干病变 诊治经过 治疗原则： 使用吗啡静脉注射 给予无创呼吸机辅助呼吸 积极给予抗血小板、抗凝治疗 持续可达龙静脉泵入转复心律以希维持窦律,静脉注射美托洛尔并加口服，控制心室率 给予扩管、利尿 抑制心肌重构、调节血脂等 病情稳定后行CAG及再灌注治疗 治疗结果： 心律转复为窦率律并维持较低心室率，胸痛、胸闷、憋气等症状缓解 2010.05.06 症状缓解后 诊治经过 2010.05.11CXR：肺淤血较前明显改善 2010.05.07 UCG：二尖瓣中度关闭不全 2010.05.10 UCG：二尖瓣轻-中度关闭不全 2010.05.17UCG：二尖瓣为轻度反流 2010.05.12查体：双肺呼吸音清晰，无罗音； 2010.05.12查体：心尖部杂音消失 冠脉造影结果 小结 有时病人的实际病情会被低估； 应全面搜集病史，综合分析病情； 杂音是可变化的； 正确的判断，才能决定正确的治疗，最终确定其预后。 病例2 蔡xx，男性，53岁 入院时间： 2009.04.06 因“反复胸闷、气促5年，间断胸痛20天，加重2小时” 2009.04.06晨3时，患者下车步行出现胸骨后闷痛，疼痛性质、部位、范围同前，持续半小时以上 主要辅助检查 有高血压病病史10余年，最高血压219/79mmHg，血压控制差 2009.04.06我院急诊心脏彩超提示：升主动脉4.1cm，左心扩大（左室7.2cm），室壁运动幅度普遍稍减低，以左室下后壁明显，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，左心收缩功能减退 体格检查 P 102次/分钟 BP 158/98mmHg，半卧位,双肺听诊呼吸音低，双下肺闻及干、湿性罗音。心界向左扩大，HR 102次/分，律齐，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及中-重度舒张期叹气样杂音，向心前区传导。肝脾肋缘下未触及，双下肢轻度水肿。毛细血管搏动征阳性。 临床思考 基础疾病诊断是什么？ 门诊的心脏彩超准确吗？ 产生主动脉瓣舒张期杂音的可能病因？ 入院诊断及鉴别诊断 下列诊断正确吗？为什么？ 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 缺血性心肌病 心脏扩大 窦性心律 心功能IV级 2、高血压病3级 极高危组 3、心脏瓣膜病：主动脉瓣关闭不全 鉴别诊断： 冠心病 缺血性心肌病（有胸痛，节段性运动异常） 扩张性心肌病（LV7.2cm ） 心脏瓣膜病（主动脉瓣区有器质性杂音, 心脏扩大） 主动脉瘤样扩张，致主动脉瓣反流(升主动脉扩张) 入院后重要辅助检查 复查心脏彩超示：升主动脉增宽，内径为4.1厘米，主动脉窦部扩张，内径5.