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举例二:危急值管理的PDCA持续改进 检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下：  临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 P:计划 假如我院制定了危急值管理的相关规定及流程后，在执行中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题）。 P:计划 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法) 特性要因图 柏拉图 根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累) 2、临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积） 3、流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。 时间 2009.10-2010.9 2010.9-2010.11 2010.11-2010.12 2011.1-2011.2 P-PLAN 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程 D-DO 医师培训 危机值考核 检验科与临床科室定期沟通 C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作 A-Action 效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决 C：检查 检查的目的就是严格落实危急值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。 医院危急值检查表单 名称 项目 分值 制度知晓情况 危机值流程的知晓程度（10分） 危机值内危机值的含义（10分） 登记 本情况 1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 缺一项扣10分。 2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。 现场 考核 现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分 考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。 效果 评估 科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分 如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。 A：处理 总结经验： 比如经过以上的整改，危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下： 遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。 PDCA循环管理的工具 工具二：特性要因图/因果图/鱼骨图 定义：当一个问题的特性(结果)受到一些要因(原因)的影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有系统的图形。简言之就是将造成某项结果(特性)的诸多原因(要因)，以有系统的方式(图表)来表达结果与原因之间的关系。 PDCA循环管理的工具 绘制要因图的步骤： 1、确定特性：如不合格率、停机率、客户抱怨、材料费等； 2、绘制骨架； 3、大略记载各类原因：可由“5M1E ”人（人员）、机（设备）、料（材料）、法（工艺方法）、管（管理）/测（测量）、环（环境）等五大类着手； 4、依据大要因，分出中要因； 5、更详细地列出小要因； 6、圈出最重要的原因，以作进一步讨论或采取对策； 7、记载所依据的相关内容：如日