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第四章 中枢神经系统药 第四节 镇痛药 内容概述 疼痛 阿片生物碱类镇痛药 人工合成镇痛药 第一节 疼痛与镇痛药 定义：一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历（国际疼痛研究协会，IASP）。 分类（痛觉的发生部位）： 躯体痛 内脏痛 神经痛 镇痛药： 是一类作用于中枢神经系统，在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性的消除或缓解疼痛的药物。 特点： 作用强，消除患者的紧张、焦虑、恐惧 欣快感，依赖性、成瘾性，属麻醉药品 仅限于急性锐痛的短期使用或晚期癌症的疼痛 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱,如吗啡、可待因和罂粟碱。 阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。 1803年从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡的纯品。 英文名morphine； 是罂粟中提取的最主要的生物碱（含量约10-15%）。 味苦、微细的白色针状结晶粉末。 吸收：首过效应强，皮下注射吸收快，T1/2约2~3 h。 分布：广，30%血浆蛋白结合; 少量透过血脑屏障、可透过胎盘屏障。 代谢：肝，10%成为去甲吗啡; 二相结合代谢产物活性增强。 排泄：肾 乳汁排泄。 连续多次给药：依赖性（成瘾性）和耐受性 每年死于吸毒10万人。 毒品交易额为5千亿美元/年，仅次于军火而高于石油 上海市的犯案率有30%以上是由吸毒引发的。 急性中毒 症状：为昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔极度缩小。 抢救：人工呼吸、给氧 拮抗药纳洛酮 * * 快痛（剧痛）——定位精确、发生快、短 慢痛（钝痛）——定位不精、发生慢、长 一、疼痛 疼痛程度 镇痛药分类 阿片生物碱镇痛药 人工合成镇痛药 其他类镇痛药 一、 阿片生物碱类镇痛药 一、阿片受体激动药——吗啡 [体内过程] 吗啡【药理作用】 中枢神经系统 心血管系统 平滑肌 免疫系统 1．中枢神经系统 (1)镇痛、镇静 作用强大，对持续性钝痛的效力强于间断性锐痛及内脏绞痛 对其他感觉（触、听、视）、运动、意识无影响 镇静，消除焦虑、紧张、恐惧 欣快感，造成药物滥用或成瘾 (2)抑制呼吸 剂量过大可致呼吸衰竭，死亡的主要原因。 (3)其他 镇咳作用：作用强，但有依赖性，可待因代之 改变体温调定点：使体温略有降低 缩瞳：针尖样瞳孔，为吗啡中毒特征 催吐：恶心、呕吐 1．中枢神经系统 直立性低血压 使中枢交感张力降低，外周血管扩张 促进组胺释放，使血管扩张 抑制呼吸引起CO2潴留，继发性扩张脑血管，导致颅内压升高 2.心血管系统 便秘：胃肠道平滑肌蠕动减慢，抑制消化液分泌及排便反射 胆绞痛：胆道平滑肌和奥狄括约肌收缩，胆囊内压升高，引起上腹部不适 尿潴留：提高膀胱括约肌张力 哮喘：大剂量收缩支气管平滑肌 产程：对抗缩宫素兴奋子宫的作用 3.平滑肌：兴奋 抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用； 抑制HIV诱导的免疫反应，可能是吗啡吸食者易感染HIV 病毒的主要原因。 4.免疫系统：抑制 【临床应用】 1.镇痛： 依赖性，除癌症剧痛，仅用于其他镇痛药无效的锐痛，如严重创伤、烧伤，钝痛不宜应用 心绞痛、心肌梗死：扩张血管，减轻心脏负担；镇静，消除恐惧、不安 内脏绞痛：与阿托品合用 【临床应用】 2.心源性哮喘（急性左心衰竭突发肺水肿而致的呼吸困难）：静脉注射 机制： 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促浅表呼吸 扩张血管，减轻心脏前、后负荷，有利于肺水肿的消除 镇静，消除患者紧张不安情绪，减少耗氧量 【临床应用】 3.止泻： 用于非细菌性、消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。 2. 耐受性和依赖性： 连续应用3-5天即可产生耐受性，一周以上可致依赖性，一旦停药即出现戒断症状：烦躁不安、失眠、出汗、流泪。 【不良反应】 1. 副反应： 常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、胆绞痛、直立性低血压；、颅内压增高 【不良反应】 3. 急性中毒： 大剂量时昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔三大特征，并伴有体温下降、发绀、血压降低甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。 措施：可注射阿片受体阻断药纳洛酮、人工呼吸、给氧抢救。 【禁忌症】 分娩止痛及哺乳妇女 支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸） 颅脑损伤所致颅内压增高 肝功能严重减退患者 不明原因的疼痛 连续用药不得超过一周，成瘾性（精神和躯体依赖性） 戒断综合症 与脑内蓝斑核过分放电有关 烟土（鸦片） 由成瘾性导致的吸毒 戒断症状 [禁忌症] 禁用于分娩、哺乳期止痛 支气管哮喘、肺