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小儿与常人的气道解剖差异 小儿气道解剖与临床意义 解剖 大舌 大枕 气道开口高 会厌大而软 会厌与咽部开口呈锐角 环状软骨处最狭窄 环甲膜小 扁桃体大易出血 临床意义 易阻塞气道 小婴儿垫肩,仰头提颏法开放气道 直镜比弯镜更易挑开组织暴露喉部 炎症肿胀时易造成喉部表面组织解剖扭曲 经鼻气管插管盲插难以成功 选无套囊气管导管也可获得好的密闭性 环甲膜穿刺术困难(低龄儿不推荐) 经鼻气管插管易失败 2岁以上小儿气管插管时体位 小儿气道的生理特点 基础耗氧率更高 功能残气量较少 缺氧耐受时间更短(90 s) 咽部刺激时更易出现心动过缓及喉痉挛 喉部的神经支配:感觉—喉上声门上、喉下声门下 运动—喉返大部分、喉上甲状环肌 高级气道的种类 喉罩, LMA 气管内插管, Endotracheal intubation 食道气道双腔联合插管,Combitube 小儿气管内插管 ——适应症 呼吸衰竭或临界呼吸衰竭 RR12bpm.或60bpm.伴意识障碍 心肺功能衰竭 休克 气道给药(利多卡因、肾上腺素、阿托品、吗啡、地西泮、PS) 神经学复苏——GCS8, GCS12且一般情况差,需维 持PaCO230~35mmHg 保护气道 下呼吸道分泌物阻塞,需人工吸引清除 小儿气管内插管 ——气道评估 小儿气管内插管 ——器械准备 监护仪 吸引设备 球囊-面罩 药品:镇静药、镇痛药、肌松药、阿托品、肾上腺素、PS 插管设备:导管、引导丝、喉镜、镜片、插管钳 监检测设备:呼气二氧化碳检测探头、食管监测仪 固定设备 插管固定器 小儿气管内插管 ——气管插管的方法 经口腔插管:操作简单迅速,常用于急救复苏及不宜 经鼻插管者 经鼻腔插管:固定牢固、不易扭着,减少对喉与气道 的压迫,留置时间较长 小儿气管内插管 ——气管插管的公式 管径选择公式:2岁及以上——4+岁/4 插管深度公式: 1岁及以下——5~10cm 2岁及以上——12+岁/2;12+Kg/5; 5+身长cm/10;管径*3 小儿气管内插管 ——插管位置的判断 插管前应听诊两肺呼吸音情况 直视导管进入气管的深度 检查导管至口角的距离 正压通气时呼气见雾气;两侧胸廓起伏良好;呼吸音两侧对称;听诊两肺尖或腋中线高位呼吸音对称;胃无气过水声,腹部无膨胀 呼气末二氧化碳监测仪波形或颜色改变 插管后胸片 小儿气管内插管 ——管径的判断 不带囊管,气道内压15~20cmH2O 出现漏气——适宜 不漏气——太粗 气道内压10cmH2O时漏气——太细 处理:待病情稳定后更换 小儿气管内插管 ——注意事项 气管插管失败不会导致病人的死亡,气管插管是为了保证病人的氧供,切勿为了插管令病人缺氧 注意不同气道的分析、准备与处理 声门暴露困难时请助手轻压环状软骨处,或减少患儿头过伸 若声带紧闭,可请助手做胸外按压,促使声带开放 声门下狭窄难于通过时,换小一号导管 导管插入后迅速接上呼吸器 过程中若患儿缺氧、心率明显下降,可气囊加压给氧,待心率与血氧恢复后争取30s内成功插管 小儿气管内插管 ——并发症 机械性损伤:喉损伤、气管损伤、气管食管穿孔、 勺状软骨脱位、鼻翼鼻中隔损伤 堵塞 脱管 继发下呼吸道感染 肺不张 气管导管拔管——指征 上呼吸道梗阻解除 下呼吸道分泌物明显减少 自主呼吸充分 循环及中枢神经系统稳定 满足其他撤机条件 气管导管拔管——处理 拔管前4小时禁食 拔管前1~2小时予地塞米松0.3~0.5mg/Kg iv. 做好再次插管准备 做好气道护理后拔管 拔管后吸氧(5~10%),进行性评估,1~2小时复查血气 拔管后禁食8~10小时 拔管后3天内做雾化、翻身、拍背、吸痰 * * 小儿高级气道管理概述
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