镇静镇痛(儿科)资料.ppt

我国小儿镇静镇痛的现状 一种错误观念,成瘾性不可避免 是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题 成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响,以及ECMO治疗的患儿有关 依赖性常与成瘾性相混淆 依赖性定义为一种生理现象, 其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。 依赖性常与成瘾性相混淆．一些医生认为这些术语同义。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 依赖性是对药物的生理需求 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。 依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15% 用药时间较长，减药时间需持续2-4周 耐药性 随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量 与受体发生细胞水平的变化有关。 大剂量给药或持续给药时，产生更快 用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小 解决和减轻耐药性 综合性使用辅助药以加强镇痛效果 交替使用不同类型的止痛药 疼痛减轻后应逐步调整剂量 镇痛药 非阿片止痛药 水杨酸类:阿司匹林、 对乙酰氨基酚:扑热息痛 非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): 布洛芬(美林) ,萘普生, 阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/ 麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药物) 阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100?g/kg/次。 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍 芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗 氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药. 本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。 静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主 0.2-0.4mg/kg具有止痛作用 1-2 mg/kg时具全麻作用 静脉给药是最佳通路 用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kg·hr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果 注意点 过快过量有呼吸抑制作用 高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高 噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重 常用镇静剂药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫 苯二氮卓类：安定、咪唑安定 短效巴比妥类：硫喷妥钠 长效巴比妥类：鲁米那 麻醉药：异丙芬 水合氯醛： 安定使用注意事项 肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定 口服：0.1-0.3mg/kg 存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。 禁忌症 对本类药高敏感者 开角型