镇痛镇静和肌松剂在儿科重症的应用现状20138资料.pptVIP

镇痛镇静的必要性 镇痛镇静是PICU综合治疗的重要组成部分 并非可有可无 中西方对焦虑和疼痛认识的差异 中国传统观念 新生儿和小婴儿神经系统发育不健全，不能感觉和记忆疼痛 不懂得合作，烦躁、哭闹不可避免 不必使用镇痛镇静治疗 小儿对疼痛的感知 胎儿对伤害性刺激的感受系统在出生前6个月内已逐步形成 新生儿包括早产儿一出生就能感知伤害性刺激 中西方对焦虑和疼痛认识的差异 西方观念 非常重视临床舒适性医疗策略 包括药物治疗和非药物治疗 非药物治疗 环境 心理 物理疗法 镇痛、镇静的评估 是镇痛、镇静治疗中的首要工作 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据 疼痛评估 镇静评估 疼痛评估 疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分 目前常用自述、行为观察和生理测量三类评估方法 但都处于逐步完善的阶段 数字疼痛分级法 numeric rating scale，NRS 由0到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重 行为观察评估 脸谱疼痛评分法（Faces pain scale， FPS） FLACC评分表 镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人 Ramsay镇静深度评分 Comfort B评分 镇静及躁动评分量表（SAS） 均建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果 镇痛麻醉药--阿片类 吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和美沙酮应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 镇静麻醉药--阿片类 个别患儿用药后躁动不安，恶心、呕吐 随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更易发生呼吸抑制 血容量不足或心功能较差的危重患者，用药后更易发生血压降低 大剂量可致心动过缓 胃肠平滑肌蠕动减弱，长时间用药便秘 吗啡 脂溶性小 起效相对较慢，持续时间较长，静脉注射后，5-10分钟起效，15-30分钟药效达高峰，持续2-4h 半衰期2-4h,新生儿可延长至6-7h 持续镇痛最常用，尤其术后患者 吗啡 单次用药：0.1-0.2mg/kg，维持3-4h 维持用药：10-40ug/kg/h 吗啡+咪唑 PICU常用，机械通气患者应用多 增加镇静效果 增大呼吸、循环抑制的副作用 肝肾功能不全时注意调整剂量 病例一 男、8岁 急非淋白血病，骨髓移植术后1年 因感染性休克入PICU，当日继发ARDS 气管插管机械通气 给吗啡+咪唑持续静脉注射 患儿睡眠状态，刺激有反应 病例二 入院第四天黄疸加重、血氨增高、转氨酶增高等肝衰表现 本次发病后有肌苷、BUN增高、尿常规异常等肾功能不全表现 第4天在吗啡+咪唑剂量偏小的情况下镇静深度增加，考虑药物蓄积，逐渐减停 芬太尼 脂溶性强 静脉注射2-3分钟起效，持续30-60分钟 镇痛效价为吗啡的100～180倍 半衰期约2-7小时，稍长于吗啡 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 舒芬太尼 其镇痛作用明显强于芬太尼 具有镇静、催眠作用 使用安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛 美沙酮 清除半衰期长，15-29小时不等 为治疗戒断综合征的常用药 静脉用药后10-20分钟起效，1-2小时达高峰，持续时间长，在肝脏氧化失活 氯胺酮 1962年合成，1964年用于临床 IV起效快，持续时间短，30-60秒起效，1-2分种达高峰，10-15分钟作用消失 其清除半衰期约2-3h 作用与剂量有关，0.1mg/kg，IV，以抗焦虑为主；0.5-1mg/kg，镇静、遗忘和抗焦虑；1-2 mg/kg时具全麻作用 氯胺酮 阿托品0.01mg/kg减少唾液分泌，减低喉痉挛 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kg·hr），与咪唑安定联合应用，一般对小儿可起到良好的镇痛镇静效果 用于疼痛性操作、哮喘持续状态机械通气患儿及感染性休克液体复苏需行气管插管时的镇痛镇静 氯胺酮 有呼吸、心血管抑制作用 可使肺血管阻力增加，尤其是已有肺动脉高压的患者 可使颅高压患者颅内压增高 噩梦、幻觉和谵语等副作用 但有新的报道其可降低脑外伤患者ICP ---Neurosurg 4:000–000, 2009 ---J Neurosurg Pediatrics 4:40–46, 2009 苯二氮卓类 安定和咪唑安定 大剂量时可致呼吸抑制 对健康人极少引起明显的心血管副作用 但使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重 安定 高脂溶性，负荷量后即刻起效 单次给药作