ICU常见心律失常的诊治创新.pptVIP

ICU常见心律失常的诊治 常见心律失常的病因 器质性心脏病 缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克 非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害 水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾、高钾、低镁、低钙 医源性因素 排查有无致心律失常或心肌损害药物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各种穿刺和介入 物理和化学因素 有机磷中毒、工业毒物中暑、电击伤 某些生理因素 ICU特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱 ICU常见心律失常的类型 根据心室律的快慢 快速型心律失常 缓慢型心律失常 快速型心律失常 心房扑动、心房纤颤 窄QRS波群心动过速 宽QRS波群心动过速 单形室性心动过速 多形室性心动过速 室扑、室颤 缓慢型心律失常 窦房传导阻滞 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞 分类 根据解剖部位分类 窦性 房性 结性 室性 根据对血流动力学的影响 对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响 对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 尖端扭转性室性心动过速 室扑、室颤 高度房室传导阻滞 对血流动力学有潜在影响 窦性心动过速 持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动、心房颤动 多源性/成对性室性期前收缩 R on T 型室性期前收缩 其中前三项主要取决于心室率，超过150次/分，血流动力学有影响；后二项有转为室颤的风险 对血流动力学无明显影响 窦性心动过缓 Ⅰ度房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速 诊断思维程序 病史及问诊要点 ICU患者心律失常可有症状或无症状而由心电监测发现 要询问既往心脏病史，评估目前心功能状态，以及伴发症状对整体病情的影响 查找有无服用可诱发心律失常的药物 查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因 诊断思维程序 常见诱因 原发性或新发的心脏病；心肌缺血 过度劳累、剧烈的精神或情绪刺激 各种原因所致氧供不足 严重的电解质紊乱 休克 心力衰竭 感染； 急性中毒（食物、药物、重金属等） 诊断思维程序-心电图的分析与诊断 心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论查体发现或监护显示心律失常，一般应做全导心电图。 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时，可做较长的心电图记。 心电图的分析 诊断思维程序-心电图的分析与诊断 P波的分析 心电图无P波，常提示房扑或房颤 逆型P波并紧接在QRS波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速或房室结心律 逆型P波位于QRS波之后较远处常提示房室折返性心动过速 诊断思维程序-心电图的分析与诊断 RR间隔的分析 RR间隔完全不规则伴小f波，提示房颤 伴有传导比例不规律的大F波，提示房扑 预激综合征伴心房颤动，不易与室性心动过速鉴别，能见△波的RR间隔绝对不等提示预激伴房颤 诊断思维程序-心电图的分析与诊断 宽QRS波群的分析与鉴别 80%提示为室性心律失常， 也可见于室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导 预激综合征 ICU心律失常的处理程序和原则 评估心律失常病人： 病人血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征 这些症状和体征是否由心律失常所致 血流动力学情况分析 胸痛？(提示心肌缺血或ACS？) 有憋气、呼吸困难（心功能不全？） 低血压（头晕、眩晕、末梢循环障碍？休克） 意识情况（脑低灌注？） 若心律失常是上述症状和体征的原因， 一般 心率150次/分 或心率35次/分。 治疗策略 血流动力不稳定 不要过份强调心律失常的诊断，而忽视病人的临床变化 首选电转复治疗或起搏治疗 尽快查找病因并采取针对性治疗 治疗策略 病人血流动力情况稳定 应根据病史 常规心电图 食管心电图 进行鉴别诊断，选择药物治疗或电复律 ICU心律失常处理程序 心房扑动 心房纤颤 心房纤颤/房扑 评估焦点 临床生命体征是否稳定 是否合并有心功能不全 是否有预激综合征 持续时间是否＞48小时 房颤/房扑 治疗焦点 去除诱因 控制心室率 毛花甙丙（西地兰）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小时内禁用，可以应用?受体阻滞剂，以索他洛尔和艾司洛尔常用 转复心律 明确开始抗凝时间 窄QRS心动过速 类型： 异位性房速 多源性房速 室上性心动过速 室上性心动过速 窄QRS心动过速 明确诊断，确定治疗方案 刺激迷走神经操作 首选腺苷，以腺苷、ATP、维拉帕米、心律平常用 按室上性心律失常治疗原则处理 窄QRS心动过速（室上性）常用药物 宽QRS心动过速 宽QRS心动过速 宽QRS心动