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Case Study of Rheumatic?carditis 病例一，女性患者，72岁 主诉：…… 现病史：…… 既往史： …… 体格检查： …… 辅助检查： …… （以上省略N百字） 诊断： 风湿性心脏病 中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全 心功能不全 心律失常： 阵发性房颤、房扑、房性心动过速，I°房室传导阻滞 ? 体格检查：你知道这些是什么意思吗 体温:36.4℃ ? 脉搏:132次/分 ?? 呼吸:24次/分 ??? BP:130/80mmHg ???? 体格检查：你知道这些是什么意思吗 营养良好，发育正常，慢性病容，神清语利，自动体位，查体合作 全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅五官无畸形，二尖瓣面容， 颜面轻度浮肿，双眼睑轻度浮肿，结膜无水肿、充血、苍白， 巩膜无黄染，口唇无紫绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。 你仍然知道这些是什么意思吗 颈软，未见颈静脉怒张。 胸廓无畸形， 右乳缺如，胸壁可见手术疤痕。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干罗音。 心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及II 级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音 腹平软，肝脾肋下未触及 双下肢可凹性水肿 辅助检查：不用我问了吧…… 血常规：WBC 15.3×109/L GR： 56% ECG： 房性心动过速 胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液 超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增大、左室收缩功能轻度减低（EF 44%）、主肺动脉增宽、轻度肺动脉高压 风湿病（rheumatism） A组β溶血性链球菌感染，变态反应性疾病 结缔组织病（connective tissue disease），即胶原病的一种。累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性。 心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重。 风湿热（rheumatic fever）——风湿病（rheumatism）急性期 临床症状： 心脏和关节症状 常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征 血液检查：抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快 检查结果： 血常规：WBC 15.3×109/L 血沉？ GR： 56% 发热？ 自动体位，查体合作 舞蹈症？ 风湿热（rheumatic fever）——风湿病（rheumatism）急性期 发病年龄： 可发生于任何年龄 多始发于5～14岁儿童 发病高峰为6～9岁 常反复发作 急性期后: 轻重不等心瓣膜器质性病变 基本病变 1．变质渗出期 2．增生期，即肉芽肿期（granulomatous phase ），形成特征性风湿性肉芽肿，Aschoff小体（Aschoff body） 3．瘢痕期（愈合期） Aschoff 小体 心肌间质、心内膜下 小血管旁，圆形或梭形，中心为纤维素样坏死灶，周围有各种细胞成分： ①Anitschkow细胞： ②Aschoff巨细胞（Aschoff giant cell）： ③小体内还有少量淋巴细胞和个别中性粒细胞。此期经过约2～3个月 各器官的病变 风湿性心脏病 风湿性关节炎 风湿性动脉炎 皮肤病变 中枢神经系统病变 风湿性心脏病 病变常累及心脏各层，为风湿性全心炎，rheumatic?pancarditis 风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心包炎 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis） 常侵犯心瓣膜： 二尖瓣最常被累及 二尖瓣和主动脉瓣常同时受累 三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及 腱索和左心房壁内膜有时也可被侵犯。 风湿性二尖瓣瓣膜病 病生理改变 舒张期血流由左心房流入左心室受限，左房压增高，左心房与左心室之间的压力差增加，维持心输出量 左房压升高，引起肺静脉和肺毛细血管压力升高，静脉扩张淤血。休息时可无明显症状，活动时血流增快，血管压力升高，呼吸困难，咳嗽，紫绀，急性肺水肿。 肺循环血容量长期超负荷，致肺动脉压上升，长期高压使肺小动脉痉挛硬化，引起右室肥厚扩张，继而右心衰。此时肺动脉压力有所降低，肺循环血流量减少，肺瘀血缓解 症状和体征 二尖瓣面容：颧部潮红。二尖瓣关闭