术后恢复的动力循环篇教案解析.ppt

外科术后并发症究竟与什么相关？ 结果：术后并发症的发生率27% 结论—对术后并发症有预测意义的指标 微循环/组织灌注与术后并发症密切相关——更多的证据 术后微循环障碍普遍存在——直接证据 肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005 总结 稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择： 术后液体治疗推荐方案 万汶临床处方指导意见： 原则：万汶治疗应根据循环稳定性、创伤程度、创面大小， 失血量及引流量等有针对性的实施。 术后：在术后应激反应期，针对术后显性及隐性失血、渗出、引流及创面大小，为改善微循环灌注，建议在手术后6小时开始补充万汶，持续治疗2－3天，推荐剂量为500ml/日。 若创伤程度较大或炎性反应明显，需要根据患者的血流动力学指标，适当延长治疗天数及每日使用剂量，每日最大剂量50ml/kg 那么补充晶体后，会发生怎样的病理生理改变呢？由上图可见，尽管补充晶体后短期能够解决“小河断流”的问题，但很快，小河里的水都渗透到周围土壤里了。这种“漫灌”的结局必定是周围土壤发生了“涝灾”，而“小河断流”的问题仍然不能有效解决。 * 稳定大循环,改善微循环,减少并发症 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519 一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研 14（1－27） 16（10－22） 8（4－12） 血液 5（0－13） 10（5－15） 14（9－19） 神经 14（1－27） 9（4－14） 9（5－13） 心血管 10（0－21） 22（15－29） 23（17－29） 疼痛 24（8－40） 12（7－17） 3（0－6） 伤口并发症 43（25－61） 13（7－19） 12（7－17） 感染 19（5－33） 21（14－28） 26（20－32） 肾 29（12－46） 25（17－33） 17（11－23） 肺 52（34－70） 51（42－60） 55（48－62） 胃肠 POD 15 （n＝21） POD 8 （n＝114） POD 5 （n＝176） 因特定并发症住院患者 并发症种类 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519 POD=Postoperative Day NS 体温（℃） 0.0001 晶体入量（L） NS 尿量（mL?kg-1?hr-1) 0.008 动脉血碱剩余（mmol/L） 0.01 PHa 0.02 胃粘膜PHi NS Pao2（mmHg） NS Spo2（％） NS 红细胞比容（1.0的比例） NS 心率（bpm） 0.03 平均动脉压（mmHg） 0.001 估计出血量（mL） 0.001 手术时间（分） 0.001 ASA Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%) NS 术前体重（kg） NS 性别（％男性） NS 年龄（岁） P值 预测指标 ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量） 血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi） 晶体入量与术后并发症密切相关 Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519 √ 吻合口漏 胃粘膜血流量 食管切除术 Miyazaki2002 √ 死亡 氧输送 食管切除术 Kusano1997 √ 并发症、死亡及费用 胃粘膜PHi 择期手术 Mythen1994 √ 并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间 胃粘膜PHi 腹部手术 Theodoropoulos2001 √ 死亡 乳酸和碱剩余 腹主动脉瘤破裂修补术 Singhal2005 √ 多器官功能衰竭 DO2 腹主动脉瘤破裂修补术 Joel1998 是否相关 预后评价 组织灌注指标 手术类型 作者 术后低血容量