肺动脉高压和肺血栓栓塞症资料.ppt

（四）超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。 （五）血浆D-二聚体D－二聚体对急性PTE，敏感性高，但特异性较低，其含量500?g/L可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。 辅助检查 （六）肺核素扫描肺通气/灌注扫描是拟诊PTE的第一线检查方法。典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，如果扫描结果正常，则通常无需再作进一步检查。 辅助检查 （七）肺动脉造影 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。为PTE诊断的经典及参比方法。应严格掌握适应证。如果无创性检查能够确诊PTE，则不必行此检查。 （八）深静脉血栓的辅助检查超声技术 MRI肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影 辅助检查 诊 断 首要的是提高对PTE的诊断意识。 （一）发现可疑患者 1.有肺栓塞易发因素。 2.突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、发绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。 3.要注意排除：急性心肌梗死、夹层动脉瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。 4.常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。 5.床边超声检查。 诊 断 （二）对可疑PTE病人应进一步检查 1.核素肺通气/灌注扫描检查。 2.螺旋CT/电子束CT或MRI是常用重要检查手段。 3.肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”无创检查技术的日臻成熟，对肺动脉造影需求逐渐减少。 （三）寻找PTE的成因和危险因素 1.疑诊PTE是否并存DVT。 2.安排相关检查发现危险因素。 鉴别诊断 一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、其他原因所致的胸腔积液 六、其他原因所致的晕厥 七、其他原因所致的休克 治 疗 治疗目的：1.使患者渡过危急期，缓解栓塞和防止再发。2.尽可能恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。 一、一般治疗 发病后头2天最危险，患者应收入ICU连续监测血压、呼吸、心率、ECG、中心血压、血气。1. 安静、吸氧、镇静、止痛2. 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛3. 呼吸循环功能支持(1) 合并有严重呼衰时，可采用机械通气（无创）、避免气管切开。(2) 可应用一些血管扩张剂及正性肌力的作用。 二、溶栓治疗 1. 目的 迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。2. 适应证 大面积PTE病例(即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例)、次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。 对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。 治 疗 3. 禁忌证 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。 4. 并发症 出血，发生率约为5％～7％，致死性出血为1％。 治 疗 5. 方法 尿激酶：负荷量4,400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2,200 IU·kg－1·h－1持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓方案，20,000 IU/kg持续静脉滴注2小时。 链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时。 治 疗 三、抗凝治疗 目的：有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 2. 方法(1) 肝素:予2,000～5,000IU或按80IU/kg静脉注射，继 之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。在开始 治疗后的最初24h内第4～6h测定APTT,尽快使APTT维持在正常值的1.5～2.5倍。 治 疗 Alteparin钠：200anti-Xa IU/kg，皮下注射，1次/d。Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射，12小时1次。Nadroparin钙：86anti-Xa IU/kg，皮下注射，12小 时1次，连用10天。Tinzaparin钠：175anti-Xa IU/kg，皮下注射,1次/d。 (2) 低分子肝素： (3) 华法林：3 ～ 5mg/天。 治 疗