2.豆芽生产经营小作坊、经营者登记备案申请表-陕西省食品药品监督.docVIP

附件2 豆芽生产经营小作坊、经营者登记备案申请表 生产、经营者名称（营业执照名称） 　 营业执照编号（或核准单编号） 　 产品种类及名称 　 申请性质 □首次 □延续 □变更 登记备案决定书编号 （延续申请时填写） 法人代表或负责人 身份证号码 　 固定资产（现值） 万元 建筑面积 平方米 日产量 kg 日销售额 万元 联系人 联系电话 　 销售去向 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名（盖章）： 申请日期： 年 月 日 食品药品监管部门受理意见 经办人： 年 月 日（印章） 食品药品监管部门审查意见 □经审查符合条件，登记备案决定书编号： □经审查不符合条件，不予登记备案。 负责人： 年 月 日（印章） 填写说明 1．填写的内容应实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰。 3．申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册名称一致（印章复印无效）。 4．产品种类及名称规范填写方式为：种类（具体名称）。 5．销售去向按照实际产品销售区域，填写乡镇、街道或集贸市场等内容。 6．申请备案登记时，应当携带有关材料原件（有关证明、证书、执照），并递交复印件各1份。 申请人承诺对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 从业人员一览表 序号 姓 名 身份证号 性别 年龄 岗位 文化程度 健康证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  生产设备、设施一览表 序号 名 称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂家 生产 日期 购置 日期 原辅材料、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行 标准 生产厂家及 生产许可证编号 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。 豆芽生产小作坊质量安全承诺书 为确保豆芽质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，本作坊郑重承诺如下： 一、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到豆芽质量安全基本要求； 二、不使用非食品原料生产食品，豆芽生产过程中不使用一切农药、化肥、植物生长调节剂、抗生素以及食品添加剂； 三、不生产销售致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的豆芽； 四、不生产销售腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂、感官性状异常及超过保质期的豆芽； 五、从事已登记备案的食品种类的生产加工，不生产销售未登记备案的食品。 六、生产加工的豆芽不进入连锁店、超市、商场等场所销售。 七、不生产销售其它不符合食品安全标准或者要求的食品。 本作坊严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。欢迎社会各界予以监督。