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显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病 严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者 严重低血压和心动过速患者 有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者 常见不良反应： 头痛、低血压和室性心动过速 其它不良反应： 低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少 以70kg体重为例： 负荷剂量：10μg/kg 维持剂量：0.1μg/kg/min 24小时用量：70×10+0.1×70×60×24=10780μg （10.78mg） 急性左心衰竭处理流程 AHFS治疗路线草图 ADHF的水盐管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡 同时限制钠摄入＜2g/d（有争议） 急性心衰的药物治疗 基础治疗： 利尿药物 扩血管类药物 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱa类，C级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用） 正性肌力药物 洋地黄类（ Ⅱa类，C级） 非洋地黄类（ Ⅱ类，B/C级） 利尿剂的应用 利尿剂（Ⅰ类，B级） 袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h?不超过80mg，起初24h?不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量 常用的利尿剂 (ESC 指南) 新的利尿剂 – V2受体拮抗剂 托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议起始剂量7.5～15mg/d 题目： 评价在常规治疗的基础上联合托伐普坦片治疗心源性水肿（充血性心力衰竭引起的体液潴留）的有效性和安全性的随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照临床研究 临床试验方案编号：156-12-809-01 临床研究批准文号：2012L00655 申办单位： 浙江大冢制药有限公司 申办代理单位： 大冢制药研发（北京）有限公司 合同研究组织： 上海日新医药发展有限公司 主要研究者(PI)： 张健 研究顾问： 朱文玲 测量值(kg) 变化量(kg) 与安慰剂组的组间比较* 组别 时点 例数(缺失) 均值 标准差 例数(缺失) 均值 标准差 差值 95%可信区间 p值 托伐普坦 第1天(基线) 123(0) 67.379 11.624 123(0) 15 mg 第8天 123(0) 65.897 11.657 123(0) -1.482 1.947 -0.942 (-1.381,-0.503) 0.0001 安慰剂 第1天(基线) 120(0) 65.480 13.430 120(0) 第8天 120(0) 64.940 13.403 120(0) -0.540 1.506 体重的变化量(主要评价指标) 各时点体重与基线相比的变化量 下肢水肿的改善率和消失率 合并症状 托伐普坦15mg组 安慰剂组 P值 下肢水肿改善率(%)[例数] 85.71(84/98) 68.48(63/92) 0.0045 下肢水肿消失率(%)[例数] 68.37(67/98) 54.35(50/92) 0.0471 口服托伐普坦15mg能显著增加患者的24小时尿量 能有效提升血清Na+浓度，纠正患者的低钠血症 对血清K+浓度无明显影响 在排水利尿过程中并没有对体内电解质平衡造成不良影响 口服托伐普坦15mg是安全的 结 论 血管扩张药物 血管活性药物的应用 血管扩张药物： 应用指征： ????此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压110mmHg?的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg?的患者则禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心 血管活性药物的应用 药物种类： 硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适