脑梗塞护理查房1(熊学琳)资料.ppt

  脑梗塞护理查房 南城医院内科熊学琳 目 录 1 、 病史简介 2、护理目标 3、提出护理问题 4、护理措施 5、讨论分析 6、下阶段的护理要点 病史简介 床号: 318 姓名：周帮仕 性别：男 年龄：49岁 诊断：1.脑梗塞 2.高血压病3级 主诉：头晕言语不清伴左侧肢体乏力半天 入院时间：2014年7月1日 15:14 病史简介 患者无明显诱引下今日上午9时许突然出现头晕言语不清伴左侧 肢体乏力，无意识障碍。被同事送至康华医院治疗但症状无好转，后被同事送我院进一步治疗。 体格检查：T 36 ℃ P 20次/分 BP：159/97mmHg 神清，言语含糊，双侧瞳孔等大 等圆 ，伸舌居中，右侧鼻唇沟稍浅。左下肢肌力V －级，余肢体肌力正常。 查房目标 1. 程中病情的观察。 2. 患者. 在护理过能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法，无发生肌肉萎缩及关节畸形。 患者掌握语言康复训练的方法，能进行有效的沟通。 患者生活逐步自理，或恢复到原来的日常生活水平。 病情稳定，能积极配合治疗及康复训练。 护理诊断 一. 调节颅内压能力下降 二. 营养失调：低于机体需要量 三. 皮肤完整性受损的危险与躯体活动障碍有关 四. 清理呼吸道无效：与吞咽困难，痰液过多，呼吸道感染有关 五. 便秘 六.语言沟通障碍 七.躯体移动障碍与疾病致平衡能力降低有关 八.电解质紊乱 一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关 预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出现 护理措施 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 护理评价 现患者生命体征正常，无颅内高压出现 。 二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 1）鼻饲给予高蛋白、高维生素糊状流质饮食，少量多次给予。 2）保证每日的输液量。 护理评价 患者神志清楚，7月14日可使用健侧肢体自己进食。 三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施 1）保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价 患者住院期间皮肤完整无破损 四、清理呼吸通道无效：与吞咽困难、肺部感染、痰液过多、粘稠有关 护理措施 1）遵医嘱给予抗感染药物，盐酸氨溴索药物的治疗。 2）定时拍背排痰，做好口腔护理。 3）鼻饲高蛋白高维生素富热量流质食物，增强抵抗力。 4）抬高床头30度，头偏向一侧，有利于呼吸通畅，防止误吸、窒息。 护理评价 患者痰液较前减少，呼吸道通畅。 五、便秘:与长期卧床，进食少，食物缺乏粗纤维。 预期目标:病人每日排出成形的软便一次 护理措施 1）定时鼻饲温开水，行顺时针腹部按摩。 2）指导用开塞露塞肛，必要时按医 嘱使用缓泻剂。 3）做好心理护理，嘱患者养成定时 排便的习惯。 护理评价 患者在缓泻剂辅助下排便一次。 六、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关 预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的  表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施 1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，反复练习坚持不懈，树立战胜疾病的信心。 3）理疗康复的配合。 护理评价 7月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。 七、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关  预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的正要性。