神经外科病情观察理论资料.ppt

* * 　　 宋春燕 神经外科患者的病情观察 * * 神经外科患者的病情观察 所涉及的问题很多。重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理，提高治愈率，降低死亡率。 神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段，在众多观察项目中，以生命体征、意识观察、瞳孔的改变最为重要。 * * 意识的观察 1. 在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。 2. 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 3.意识观察既重要又不易掌握。 4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法。 * * 意识的观察 六个阶段或级别 1.意识清楚 2.嗜睡：丧失正常的睡眠-清醒周期，为病理性持续的睡眠状态。患者可被唤醒，醒后能正确回答简单问题，并能完成简单的命令动作，刺激一旦停止又进入睡眠状态。 3.意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。 4.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。 5昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。 6.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱；包括脑死亡无任何自主活动，自主呼吸停止，所有脑干反射消失，脑电图呈平直线或等电位。 * * 意识观察的Glasgow评分（GCS） 睁眼反应 语言反应 运动反应 自行睁眼 4 对答正确 5 吩咐动作 6 呼之睁眼 3 能对答定向有误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音无语言 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛过伸 2 刺痛不动 1 定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低3分。低于8分预后特别差，3分以下罕有生存 * * 当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝，就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷。 * * 特殊类型的意识障碍 去大脑皮层状态：由于大脑皮质严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等存在，对痛刺激有逃避反射。 运动不能缄默症：由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁等。 闭锁综合症：由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。 持续性植物状态：主要指去大脑皮层综合症状持续三个月以上不见好转者。 * * 二、瞳孔 正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。 * * 异常情况 脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。 * * 中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。 双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等。 * * 在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和